Рабочая Программа по ортопедической составлена в соответствии с Программой по ортопедической стоматологии для студентов стоматологических факультетов медицинских институтов, университетов и академий МЗ РФ Всероссийского учебно-методического центра по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию.
Москва, ВУНМЦ, 1998 г.
Организация ортопедического кабинета и зуботехнической лаборатории. Эргономика
Структура ортопедического отделения :врачебный кабинет, зуботехническая лаборатория. Санитарно-гигиенические нормативы. Материально-техническое оснащение - современные виды стоматологических установок;
работа турбинных наконечников, микромоторов, пистолета-смесителя, слюноотсоса, пылеулавливателя; кресла. Уход за оборудованием. Стоматологическая мебель. Эргономические принципы организации труда врача-стоматолога с помощником (в четыре руки).
Инструменты для препарирования зубов: карборундовые, алмазные, боры из твердосплавных металлов; алмазные диски, турбинные алмазные головки. Разновидности. Показания к применению.
Инструменты для первичного осмотра больного. Специальный инструментарий, аппараты и приборы для врачебных кабинетов и зуботехнической лаборатории.
Учетно-отчетная документация в клинике и лаборатории. Анализ работы врача и зубного техника. Особенности работы в условиях рыночной экономики, самофинансирования, медицинского страхования.
Заболевания зубов
Болезни зубов некариозного происхождения - гипоплазия, аномалия формы зубов, "зубы" Гетчинсона, Фурнье и др.; эндемический флюороз;
эрозия зубов; клиновидный дефект; зубы при мраморной болезни, эктодер-мальной дисплазии; дисплазия Капдепона, гиперестезия, патологическая стертость отдельных зубов, травмы, химический некроз тканей зуба, изменение зуба в цвете. Этиология. Патогенез. Клиническая картина. Методы обследования. Диагноз. Дифференциальная диагностика. Выбор и обоснование метода лечения. Ортопедическое лечение "чешуйчатыми" (вестибулярными ут1ег-кгопеп) коронками, металлическими (штампованными, литыми), пластмассовыми, керамическими, металлопластмассовыми и метал-локерамическими коронками. Альтернативное решение - применение свето-отверждаемых композитов с внутридентальными штифтами (по клиническим показаниям).
Препарирование зубов под различные виды коронок. Клиническое и топографо-анатомическое обоснование. Психологическая и медикаментозная подготовка больного к препарированию* Методы обезболивания. Реакция организма и тканей зуба на препарирование. Профилактика реактивных изменений в тканях зуба и организме человека в целом. Требования к правильно отпрепарированному зубу, исходя из конструкции искусственной коронки. Клинические и лабораторные этапы при ортопедическом лечении искусственными коронками. Требования к ним. Возможные атрогенные, клинические и технологические ошибки. Осложнения. Методы профилактики и устранения причин, вызвавших осложнение.
Кариес зубов и его осложнения (пульпит, периодонтит). Комплексный системный подход при лечении кариеса и его осложнений. Этиология. Патогенез. Клиническая картина кариеса. Стадии процесса. Классификация полостей. Степень разрушения твердых тканей зубов. Напряженно-деформированное состояние твердых тканей коронок зубов с живой и мертвой пульпой. Дифференцированный подход к выбору метода лечения - пломбирование, лечение вкладками или искусственными коронками.
Ортопедическое лечение литыми вкладками. Прямой и косвенный методы. Принципы формирования полостей в коронке зуба в зависимости от топографии дефекта, величины дефекта и направления приложения сил жевательного давления. Клинико-лабораторные этапы лечения литыми вкладками. Ортопедическое лечение вкладками из керамики, композитов, стеклокерамики косвенным методом. Особенности клинико-лабораторных этапов.
Клинико-теоретическое обоснование ортопедического лечения искусственными коронками при кариесе и его осложнениях.
Полное разрушение коронок зубов. Этиология: отколы или расколы коронок при обширных пломбах или полостях; травма зубов; патологическая стертость до уровня клинической шейки зуба. Клиническая картина. Классификация десневой части корня. Состояние периапикальных тканей и каналов корней. Комплексный подход к тактике лечения (ортопедический; терапевтический + ортопедический; терапевтический + хирургический + ортопедический). Ортопедическое лечение штифтовыми конструкциями. Обоснование выбора конструкции штифтового зуба в зависимости от типа корня.
Разновидности штифтовых зубов:
Первая группа - Стандартные конструкции (по Дэвису, Логану), штифтовые зубы с пластмассовой коронкой (как временный протез);
Вторая группа - Штифтовые зубы с наружным кольцом (полукольцом) или колпачком;
Третья группа - Штифтовые зубы с литой надкорневой вкладкой и корневой защиткой;
Четвертая группа - Коронки, фиксирующиеся на искусственных штифтовых "культях".
Клинико-лабораторные этапы лечения "культовыми" штифтовыми конструкциями. Препарирование десневой части корня. Расширение канала и его раскрытие на 2/3 длины корня ( при одиночных корнях) и на 1/2-1/3 при многокорневых зубах. Прямой и косвенный методы изготовления. Особенности на многокорневых зубах с непараллельными каналами.
Современные методы с применением стандартных штифтов с винтовой нарезкой и изготовление "культи" из композитного материала непосредственно врачом во рту пациента.
Расширение показаний к лечению штифтовыми конструкциями как мера профилактики и возможности использования корней зубов как опорных и удерживающих элементов различных видов зубных протезов.
Частичное отсутствие зубов (адентия)
Неосложненная форма. Определение понятий "первичная" и "вторичная". Эпидемиология. Этиология. Наследственные, эмбриональные и постэмбриональные факторы. Заболевания твердых тканей зубов и их осложнения; заболевания пародонта; травмы зубов и челюстей; послеоперационные состояния. Клиника. Нарушение непрерывности зубного ряда. Классификация дефектов зубного ряда. Функционирующая и нефункционирующая группы зубов и их состояние.
Частичное отсутствие зубов - неосложненная форма, как компенсированное состояние зубочелюстной системы. Изменения функции жевания, речи, эстетических норм, секреторной деятельности слюнных желез, мышечной системы, височно-нижнечелюстных суставов в процессе потери зубов. Внутрисистемные и внесистемные компенсаторные реакции. Влияние потери зубов на состояние организма человека. Патогенез. Характер изменений обменных процессов в челюстных костях; морфологические изменения; нарушение кровотока в пародонте при частичном отсутствии зубов. Развитие компенсаторно-приспособительных процессов при отсутствии зубов. Прогноз при нелеченном состоянии. Диагностика и дифференциальная диагностика. Анализ опроса. Оценка состояния альвеолярного отростка и рентгенологических исследований в диагностике врожденного и приобретенного отсутствия зубов, дифференциальная диагностика с ретенцией зубов.
Роль зондирования зубодесненой бороздки, изменения высоты нижнего отдела лица в центральной окклюзии и относительном физиологическом покое, рентгенография суставов, антропометрических изменений в диагностике.
Ортопедическое лечение мостовидными протезами.
Врачебная тактика при различных топографических и клинических ситуациях частичного отсутствия зубов. Биологические, клинические и биомеханические обоснования выбора количества опорных зубов для мостовидного протеза. Резервные силы пародонта. Конструктивные особенности мостовидных протезов в зависимости от топографии и протяженности дефектов.
Биомеханика мостовидного протеза. Мостовидный зубной протез как профилактический и лечебный аппарат. Особенности препарирования опорных зубов. Принцип параллельности, выбор правильного осевого направления коронок для введения мостовидного протеза. Предварительный анализ диагностических моделей в параллелометре. Научно обоснованный подход к проблеме сохранения пульпы или девитализации ее у опорных зубов.
Определение центральной окклюзии. Классификация дефектов зубных рядов, определяющие тактику врача при определении центральной окклюзии.
Клинические варианты:
1. Есть пары антагонирующих зубов, расположенных по вершинам равностороннего (равнобедренного) треугольника. При этом гипсовые модели челюстей возможно составить в центральной окклюзии без клинического этапа (необходимо знать признаки центральной окклюзии при соответствующем виде прикуса).
2. Есть пары антагонирующих зубов, находящиеся в одной плоскости, вплоть до наличия одной пары антагонирующих зубов. Необходим клинический этап - фиксация положения нижней челюсти в центральной окклюзии (исходя из признаков центральной окклюзии соответствующего физиологического вида прикуса).
3. Есть зубы на обеих или одной из челюстей, но они не антагонируют. Необходим клинический этап - определение центральной окклюзии (центрального соотношения челюстей), который слагается из ряда последовательных врачебных манипуляций:
определение (измерение) высоты нижнего отдела лица при положении нижней челюсти в относительном физиологичесом покое жевательных мышц;
формирование окклюзионной плоскости на восковом валике верхней челюсти;
припасовка воскового базиса с прикусным валиком нижней челюсти до установления высоты нижнего отдела лица в центральной окклюзии;
фиксация нижней челюсти в центральной окклюзии (нейтральном положении по отношению к двум плоскостям лицевого черепа - профильной (сагиттальной) и фронтальной (трансверзальной).
Необходимо обратить внимание, что эта последовательность клинических манипуляций возможна и при 1 и 2 вариантах вследствие снижения высоты нижнего отдела лица в центральной окклюзии (разрушение, патологическая стираемостьантагонирующих зубов).
Клинические и лабораторные этапы при лечении мостовидными протезами с различной конструкцией опорных элементов и промежуточной части. Мостовидные протезы из металлокерамики и металлопластмассы. Особенности клинических и лабораторных этапов. Понятие о мостовидных протезах, типа "мериленд система".
Реставрация облицовочного слоя мостовидных протезов в полости рта пациента современнымиадгезивами.
Клинические и лабораторные ошибки при лечении мостовидными протезами. Осложнения. Меры профилактики.
Ортопедическое лечение при частичном отсутствии зубов съемными пластиночными протезами.
Клиническая картина, определяющая показания к лечению съемными пластиночными протезами. Диагностика состояния слизистой оболочки протезного ложа, костной основы челюстей. Обоснование выбора зубов для распределения удерживающих кламмеров в базисе протезов. Биомеханика съемного пластиночного протеза с удерживающимикламмерами. "Работа" плеча удерживающего кламмера. Виды кламмеров. Определение границ базисов протеза в зависимости от топографии дефекта. Клинические и лабораторные этапы при лечении съемными пластиночными протезами.
Влияние базиса пластиночного протеза намаргинальный пародонт, слизистую оболочку и челюстную кость протезного ложа. Побочное действие на организм в целом сплавов металлов и пластмасс. Дифференциальная диагностика. Физиологические основы адаптации (привыкания) к зубным протезам. Правила пользования зубными протезами. Гигиена рта при наличии зубных протезов (несъемных и съемных). Реабилитация. Диспансерное наблюдение.
Ортопедическое лечение при частичном отсутствии зубов бюгельными зубными протезами.
Определение понятия "бюгельный протез". Сравнительная характеристика с несъемными мостовидными и съемными пластиночными зубными протезами. Влияние топографии дефектов и клинического состояния зубов, протезного ложа на выбор конструкции бюгельногопротеза:формы и расположения дуги (пластинки); системы фиксации (типа опорно-удерживающего кламмера, замков-аттачменов, телескопов, балочной системы); вида соединения опорно-удерживающего кламмера с металлическим каркасом бюгельного протеза. Роль изучения диагностических моделей в параллелометре для окончательного решения конструктивных особенностей бюгельного протеза.
Определение направления введения каркаса.
Биомеханика бюгельного протеза: "работа" опорно-удерживающего кламмера в зависимости от типа дефекта и расположения окклюзионной накладки; статика и динамика искусственных базисов при дистально ограниченных дефектах и при дистально неограниченных дефектах.
Клинические и лабораторные этапы при лечении бюгельными протезами: Показания и противопоказания к препарированию зубов под опорно-удерживающие кламмера и другие системы фиксации; требования к правильно сформированному ложу для окклюзионной накладки. Выбор слепочного материала и методики снятия слепков. Варианты технологий бюгельных протезов, цельнолитые бюгельные протезы. Ошибки на клинических и лабораторных этапах. Осложнения в процессе пользования бюгельными протезами. Профилактика. Реабилитация. Диспансерное наблюдение.
Полное отсутствие зубов
Этиология заболевания, ведущее полному отсутствию зубов. Влияние этиологического фактора, возраста, давности удаления различных групп зубов.
Патогенез Макро- и микроскопические изменения в лицевом скелете, челюстных костях при полном отсутствии зубов. Изменение угла нижней челюсти. Понятие «старческаяпрогения». Закономерности атрофии костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти.
Характеристика свода твердого неба. Морфологические изменения слизистой оболочки, нервного аппарата и сосудов протезного ложа. Взаимосвязь активно-подвижной слизистой оболочки с зонами прикрепления мимических мышц
Диагностика. Особенности клинического обследования. Лицевые признаки, тонус кожных покровов, жевательных и мимических мышц. Определение цвета.податливости, подвижности, тактильной чувствительности слизистой оболочки протезного ложа. Классификация типов слизистой оболочки протезного ложа (Суппли), зоны податливости (Люнд). Характеристика слюны по консистенции и количеству. Степень атрофии костной ткани альвеолярных отростков верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти.
Проблема фиксации и стабилизации съемных протезов при полном отсутствии зубов (история вопроса). Современные представления о механизме фиксации и стабилизации протезов при полном отсутствии зубов (законы физики и анатомо-физиологические особенности строения беззубых челюстей в обеспечении фиксации зубных протезов). Понятие «клапанная зона» и механизм ее образования. Границы протезов на верхней и нижней челюстях при полном отсутствии зубов. Роль «клапанной зоны» в построении искусственных зубных рядов в стабилизации протезов. Диагноз. Лечение.
Функциональные слепки. Понятие, последовательность получения. Состояние слизистой оболочки протезного ложа как основа выбора слепочного материала и метода получения слепков.
Определение и фиксация центрального соотношения челюстей. Анатомические и антропометрические ориентиры. Анатомо-физиологический метод определения и фиксации центрального соотношения челюстей.
Роль лицевой дуги в определении характера движения нижней челюсти.
Сферическая теория строения окклюзионной поверхности. Законы артикуляции. Современные взгляды на окклюзионные соотношения искусственных зубных рядов. Постановка искусственных зубов в окклюдаторе по стеклу и в артикуляторах. Постановка зубов по индивидуальным окклюзионным кривым. Возможные ошибки в определении центрального соотношения челюстей; причины, признаки, последствия. Исправление их при проверке конструкции протезов.
Наложение съемных протезов. Коррекция протезов. Онкологическая настороженность врача при профилактических осмотрах лиц, имеющих во рту зубные протезы. Оценка эффективности протезирования. Критерии фиксации протезов при полном отсутствии зубов. Механизм адаптации. Реабилитация. Диспансеризация. Особенности ортопедического лечения больных при неблагоприятных анатомических особенностях тканей протезного ложа, повышенной болевой чувствительности слизистой оболочки, хронических заболеваний слизистой оболочки, при повторном протезировании, при одиночно сохранившемся зубе. Стоматологическая имплантация, как метод улучшения фиксации пластиночных протезов при полном отсутствии зубов.
Болезни пародонта. Ортопедическое лечение
Определение, классификации болезней пародонта.
Пародонтит очаговый. Определение нозологической формы заболевания пародонта. Этиология. Роль местных факторов (некачественное терапевтическое и ортопедическое лечение) при заболеваниях твердых тканей зубов; частичное отсутствие зубов; зубочелюстные аномалии и парафункции мышц зубочелюстной системы в возникновении и развитии воспалительно-дистрофических процессов в пародонте. Травма десневого края как этиологический момент.
Патогенез. Механизм развития воспалительно-дистрофического процесса в маргинальном пародонте при травматических повреждениях десны. Изменения в биомеханике пародонта при нарушении контактных пунктов и целостности зубных рядов. Нарушение кровообращения в пародонте под влиянием измененной функции жевания и функциональной нагрузки зубов. Сосудисто-биомеханическая теория развития воспалительно-дистрофических процессов пародонта. Сущность понятия функциональная "перегрузка".
Клиника. Основные симптомы очагового пародонтита. Систематизация очаговых поражений. Характер течения и степени выраженности процесса. Клинико-морфологические признаки при различных стадиях процесса. Диагностика. Симптоматология в зависимости от этиологических факторов, локализации и степени выраженности процесса. Резервные силы пародонта и их изменение. Дифференциальная диагностика (гингивиты, хронический остеомиелит, эозинофильная гранулема).
Лечение. Терапевтическая значимость ортопедических вмешательств. Основные задачи ортопедических лечебных мероприятий. Ортопедические методы лечения очагового пародонтита. Избирательноепришлифовывание зубов. Временноешинирование, показания к применению, требования, предъявляемые к этим видам шин. Клинико-биологические основы выбора ортопедических методов лечения (постоянных шин и шин-протезов) при анатомической целостности и при дефектах зубных рядов. Особенности препарирования зубов при лечении различными видами несъемных шин и избирательноевышлифовывание на зубах при применении цельнолитых съемных шин. Требования, предъявляемые к постоянным лечебным аппаратам. Виды иммобилизации. Несъемные и съемные виды шин-протезов, их конструктивные особенности. Прогноз. Диспансеризация.
Пародонтит генерализованный. Определение нозологической формы заболевания. Этиология и патогенез. Роль эндогенных факторов в развитии заболевания. Влияние местных факторов: частичного отсутствия зубов, аномалий развития и других заболеваний на течение пародонтита. Роль окк-люзионных нарушений. Взаимосвязь степени воспаления и подвижности зубов.
Диагностика. Клиническая симптоматология при различных стадиях и формах процесса. Окклюзиограммы. Значимость лабораторных методов исследования. Особенности изменения гемодинамики, картина крови и биохимических показателей. Значение пародонтограммы в визуальной объективной оценке состояния пародонта всех зубов. Значимость определения степени и направления патологической подвижности зубов. Диагностические модели. Обоснование диагноза.
Клиника. Основные симптомы генерализованного пародонтита. Характер течения и выраженность процесса. Клинико-морфологические признаки при различных стадиях процесса. Лечение. Роль и место ортопедического лечения в комплексной терапии пародонта. Ортопедическая тактика в различные периоды пародонтита. Метод избирательнойпришлифовки. Последовательность проведения. Временноешинирование и ортодонтическая помощь как этап комплексного лечения. Показания к применению и виды временных шин. Показания к применению постоянных шинирующих аппаратов и протезов. Клинические критерии определения перехода на постоянный вид шинирования. Показания к удалению зубов при пародонтите. Состояние зубных рядов и пародонта как основа выбора конструктивных особенностей шин.
Методика параллелометрии при изготовлении шинирующих аппаратов. Технология изготовления шинирующих аппаратов. Непосредственное протезирование как профилактическое средство перегрузки пародонта.
Гигиена полости рта при пользовании постоянными видами шин. Прогноз. Реабилитация. Диспансеризация.
Парадонтоз. Этиология, патогенез, клиника (особенности, имеющие значение для ортопедического лечения). Принципы ортопедического лечения пародонтоза. Избирательноепришлифовывание зубов. Устранение смещений зубов. Временное шинирование и протезирование. Постоянные шины и показания к их применению. Организация комплексного лечения пародонтоза.
Вопросы диспансеризации больных с заболеваниями пародонта.