В новых рекомендациях Минздрава по лечению COVID-19 первую позицию занимает фавипиравир. Однако пока клиницисты не ставят его на главное место среди средств, которые помогают победить болезнь. Эффективность фавипиравира при коронавирусе ниже, чем «Тамифлю» при гриппе, рассказал «Известиям» главный внештатный пульмонолог Минздрава, директор клиники пульмонологии Первого московского государственного университета им. И.М. Сеченова, д.м.н., профессор, член-корреспондент РАН Сергей Авдеев. На базе этой клиники с 1 октября возобновил свою работу после полуторамесячного перерыва госпиталь COVID-19 — из 2 тыс. работавших ранее на коронавирус коек сейчас возвращаются 550. Пульмонолог также пояснил, что можно считать второй волной эпидемии, почему инфекционисты стали реже подключать больных к ИВЛ и чем обернется повальное лечение COVID-19 антибиотиками даже для тех, кто их не принимал. На пороге новые препараты — Что нового вы узнали о коронавирусе за последнее время? — По сравнению с информацией, которая была в марте, наши взгляды на болезнь обновились на 60–90%. Не могу сказать, что мы что-то новое узнали в течение последнего месяца, но за три-четыре месяца — многое. Первое, что болезнь поражает не только легкие, но и другие органы и системы. Очень часто мишенью становятся сосуды, их внутренняя выстилка — эндотелий, поэтому так много тромбозов и эмболий. Терапия, направленная на предотвращение тромбозов, одна из наиболее важных частей современного лечения. Мы многое узнали о ведении респираторной поддержки пациентов. Когда начиналась кампания борьбы с COVID, активно рекомендовали инвазивные методы, широко применялись аппараты ИВЛ. Сейчас этого нет. Мы уже показали и доказали, что нужно обязательно использовать неинвазивную вентиляцию легких, высокопоточную кислородотерапию. Это позволяет спасать жизни больных и не так опасно для персонала, как казалось изначально. Обратите внимание, как изменились лекарства в рекомендации Минздрава первой версии и сейчас. Можно сказать, что и в девятой версии всё будет совсем по-другому. — Какие лекарства выходят на первый план, какие схемы лечения самые перспективные? — Позицию номер один в рекомендациях занимает фавипиравир. В России у него целых три наименования, три разных компании выпускают такой препарат. В нашем арсенале по-прежнему есть гидроксихлорохин. К нему масса вопросов, с ним связано много сомнений, обсуждений, споров. Но проблема в том, что сегодня по гидроксихлорохину в мире проводится более 100 рандомизированных исследований, и окончательного результата по-прежнему нет. Что бы мы ни говорили, нам придется их ждать, чтобы поставить точку: оставить его в списке или убрать. На пороге новые препараты. «Ремдесивир» прошел через рандомизированное исследование, в некоторых странах уже зарегистрирован, в нашей стране будет зарегистрирован, наверное, в ближайший месяц. Но пока фавипиравир — единственный препарат, у которого в перечне показаний к применению в инструкции значится коронавирусная инфекция. — В действенности каких средств вы убедились сами? — Точно работают антикоагулянты: гепарины низкомолекулярный и нефракционированный. Это даже не обсуждается — все госпитализированные пациенты получают эту терапию. Я бы ее по доказательности поставил на первое место. Появились новые данные по противовоспалительной терапии — работают системные глюкокортикоиды: дексаметазон и так далее. Здесь не так всё однозначно и просто, но, по крайней мере, есть определенная группа пациентов, которые могут ответить на эти препараты. Список биологических препаратов постоянно расширяется. Речь идет об «Актемре», «Кевзаре» и других — они назначаются при цитокиновом шторме. Таких препаратов тоже много, есть и отечественные разработки здесь: олокизумаб и так далее. Все это эффективно при правильном подборе показаний к такой терапии. Противовирусные препараты я бы на первое место пока не ставил, сравнивая эффективность противовирусной терапии при коронавирусе и при гриппе. При гриппе мы видим быстрый ответ на «Тамифлю», при COVID такого нет. — Пока фавипиравир менее эффективен при коронавирусе, чем «Тамифлю» при гриппе? — К сожалению, да. При гриппе мы видим через день четкий и ясный ответ в виде уменьшения лихорадки, улучшения состояния пациента. При коронавирусной инфекции такого не происходит. Их сложно сравнивать: грипп и COVID — это абсолютно разные вирусы с разными рецепторами, механизмами. Терапия для борьбы с этими вирусами действует на разные мишени. В случае с коронавирусом, к сожалению, мы не можем ожидать того же эффекта. Антибиотики не нужны — Вы говорили раньше, что назначение большого количества антибиотиков при коронавирусе — это ошибочная схема лечения, и последствия будут тяжелыми. — Я еще раз подчеркну: антибиотики — терапия, которая подавляющему большинству пациентов с COVID не нужна. Назначая их для того, чтобы не вышло чего плохого, а плохое — присоединение бактериальной инфекции, мы занимаемся уничтожением эффективности целых классов антибиотиков — фторхинолонов и так далее, которые назначаются в массовом порядке. Это абсолютно недопустимо и неправильно. Я клиницист, специалист, который работает с больными, но у нас есть люди, которые прицельно занимаются антибиотиками, они тоже бьют тревогу. Такого разгула необоснованной терапии антибиотиками у нас давно не было. В рекомендациях Минздрава любой версии никогда не было широкого призыва к назначению антибиотиков всем и сразу, только при подозрении на бактериальную инфекцию. Всё очень четко прописано, но, к сожалению, на практике далеко не всегда соблюдается. — Чем это обернется? — Снижением эффективности антибиотиков по другим показаниям. Закончится COVID, мы будем лечить этими антибиотиками банальную пневмонию, банальное обострение бронхита. Легко ожидать, что эффективность будет меньше. Микробы успеют приспособиться, будет выработана резистентность микроорганизмов к этим наиболее часто используемым классам антибиотиков. — Рискуют только люди, которых лечили антибиотиками? — Рискуют все, даже те, кого не лечили антибиотиками. Микробы — вид живой материи, которая очень хорошо приспосабливается к условиям. Микроорганизмы обмениваются между собой информацией, структурными элементами, ответственными за резистентность. Необязательно, что именно вы, получавшая антибиотики, будете страдать — будут страдать другие. — Мы растим новое поколение микробов? — Да, умных, изворотливых, коварных. — Какие еще непредвиденные последствия лечения коронавируса могут возникнуть? — Мы говорили про глюкокортикостероиды — дексаметазон и похожие препараты. Чрезмерное увлечение ими — тоже большой риск самых разных побочных эффектов. Глюкокортикостероиды — препараты с огромным числом нежелательных явлений — это и метаболические изменения, и инфекционные осложнения. Обсуждая неправильную тактику лекарственной терапии, наверное, нужно говорить о том, что чрезмерное увлечение стероидами и необоснованное назначение, необоснованные дозы — это тоже определенные риски для наших пациентов. — Вы наблюдаете это чрезмерное увлечение, как и в случае с антибиотиками? — Периодически. У определенных специалистов, даже центров, в некоторых регионах мы можем проследить, что стероиды назначаются чрезмерно и не в тех дозах, которые проявили свою эффективность в опубликованных рандомизированных исследованиях. — Но в случае со стероидами пострадают больше сами пациенты? — Да, те пациенты, которым их назначали. — Как вы оцениваете динамику смертности от коронавируса в России? Судя по статистике, она сейчас не слишком отличается от той, что была вначале. — Я думаю, что у нас однозначно улучшились результаты по смертности в лечебных учреждениях — в отделениях интенсивной терапии и на фоне искусственной вентиляции легких. Объясняется это тем, что появился опыт, и тем, что мы получили новые лекарственные разработки, более широко используем биологическую терапию. Смертность в популяции, среди всех заболевших, сегодня официально 1,75% — этот показатель относительно стабильный, он мало меняется. Объяснения очень простые: COVID-19 — это всё тот же самый коронавирус, который был в марте, апреле и в мае. Есть сообщения о мутациях, но эти мутации незначительны, они не сказываются на вирулентности, то есть на агрессивных свойствах вируса. Поэтому сложно ожидать, что болезнь вдруг начнет протекать по другому сценарию, более легко. Пока это всё та же опасная коварная коронавирусная инфекция. — Что с ней будет дальше, как долго она будет такой коварной и опасной для нас? — Точно не будет всегда, рано или поздно мы от нее избавимся. Будет вакцина, будет популяционный иммунитет, но это всё займет время — один год, возможно, больше. Наверное, вирус останется, но он будет одним из рядовых в ряду ОРВИ, острых респираторных инфекций, таким же, как грипп. Мы знаем, что грипп сложнее, тяжелее, чем парагрипп или аденовирусная инфекция, но, наверное, коронавирусная инфекция будет в этом списке — простых, сложных, но тем не менее, к сожалению, рутинных респираторных вирусных инфекций. Катастрофа — Ковид-диссиденты говорят, что грипп убивает гораздо больше людей, чем COVID-19? Так и есть? — Не согласен. Действительно, мы грипп давно знаем, это частая инфекция. COVID появился недавно, но сказать, что COVID убивает меньше людей, мы не можем. Посмотрите статистику: в нашей стране тысячи, в глобальном масштабе миллион жизней, унесенных COVID. Сравните с какими угодно вирусными инфекциями, эпидемиями — не было катастрофы таких масштабов. COVID — это катастрофа. — Один миллион смертей. Как это можно оценить? — Это гигантская потеря, сравнимая с потерями в войнах. — Почему в России высокая смертность от коронавируса среди врачей? — Если вы покажете цифры, на основе которых эти выводы сделали, я могу вступить в эту дискуссию, но пока у меня такой информации нет. — У вас в отделении были потери? — У нас были потери в госпитале. К сожалению, мы потеряли очень хорошего врача, но сказать, что за кампанию, которая длилась несколько месяцев, у нас большая смертность среди врачей, я не могу. Я знаю статистику по заболеваемости среди медицинского персонала, знаю, что есть потери среди врачей, медсестер и других медицинских работников, но нельзя сказать, что эти потери — выдающиеся по сравнению с другими соседними странами. — Заболеваемость среди врачей выше? — Нет, ничуть не выше. Есть показатели по европейским странам, сейчас — по Латинской Америке, США. У нас показатели заболеваемости лучше, чем там. — Можно защитить врачей от этих рисков? — Можно, и мы это делаем успешно. Со средствами индивидуальной защиты сегодня, на мой взгляд, нет таких проблем, какие были в начале кампании — в марте. Москве грех жаловаться, всё есть буквально везде. Я был и в регионах. Там везде по-разному, но все-таки в последние месяцы: июнь, июль, август — ситуация со средствами индивидуальной защиты везде относительно благоприятная. Нас, безусловно, защитит вакцина, поэтому будем надеяться, что случаев заболевания среди врачей будет меньше. Очень интересный факт, если поднять статистику: наибольшее число случаев заболеваемости среди медицинского персонала у нас было зафиксировано в марте и в апреле, когда еще были определенные перебои с СИЗ. В последние месяцы ситуация намного благоприятнее, чем исходная. — Ученые говорят, что неизвестно, как будут взаимодействовать грипп и COVID: подавлять друг друга или усиливать. Что вы об этом думаете? — Наличие сразу двух вирусных инфекций, или ко-инфекции, вполне возможно. Мы больше всего боимся негативного сценария, когда две тяжелых вирусных инфекции будут усиливать друг друга. Это пока самый неблагоприятный сценарий. Разговоры про вторую волну касаются комбинации нескольких вирусных заболеваний. Пока еще, к счастью, сезон ОРВИ не наступил в большинстве регионов нашей страны. Даже там, где он наступил, не слышно о взаимодействии или о взаимном отягощении. — То есть грипп и «корона» еще не встретились? — Отдельные сообщения уже были, но массовости пока нет. — И второй волны еще нет? — Идет речь о терминологии: первая волна, вторая волна. Пока всё очень просто. Была первая волна, она пошла на убыль в мае, июне, в летние месяцы. С началом учебного года опять идет всплеск, новый подъем заболеваемости. Что это, вторая волна? На мой взгляд, всё та же самая первая. Она не сошла летом на нет, как во многих европейских странах. У нас всегда был достаточно высокий уровень новых пациентов — плюс четыре-пять тысяч по стране в день, вот сейчас больше. — Последний довольно интенсивный рост заболеваемости в Москве вас не настораживает? О чем он говорит? — Настораживает. Говорит о том, что у нас сегодня подъем. Боюсь, вам никто не скажет, что будет через неделю, через две недели. Так устроена эта болезнь, эта пандемия. — Вы думаете, что в этот раз все пройдет спокойнее, не потребуется экстренных мер? — Мы не думаем — мы надеемся. Может быть, всё пройдет спокойнее. Вы помните статистику апреля-мая? В мае максимальное число в Москве было 6,7 тыс. новых случаев, сегодня у нас пока в три раза меньше, масштабы отличаются. Сложно давать прогнозы. Надеемся, что будет не так тяжело, как весной.

---

Ссылка на публикацию: Известия