Eng

         Вспышка тяжелого острого респираторного синдрома коронавируса 2 (SARS-CoV-2) превратилась в нарастающую глобальную пандемию. Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19) может проявляться в спектре заболеваний от легкого заболевания до тяжелой респираторной недостаточности, требующей госпитализации в отделение интенсивной терапии.

          Проблемы вирусологии и эпидемиологии SARS-CoV-2 варьируют от появления вируса до его распространения и проявлений болезни. В настоящее время Россия не лидирует по заболеваемости и смертности по сравнению с другими странами. В США сценарий развития пандемии характеризуется стремительным взлетом заболеваемости с высоким уровнем летальности (4%). По мере накопления научного и клинического материала белых пятен на карте COVID-19 будет оставаться все меньше и меньше, мы решили поместить краткую актуальную на данный момент информацию в ответ на часто задаваемые вопросы.

        Каковы клинико-диагностические проявления COVID-19?

       Инкубационный период COVID-19 колеблется в пределах 5-6 дней. Период от первого появления симптомов COVID-19 до летального исхода варьирует от 6 до 41 дня с медианой 14 дней. Этот период зависит от возраста пациента и состояния иммунной системы пациента. Наиболее распространенные симптомы в начале заболевания COVID-19 - лихорадка, кашель и чувство усталости, реже встречаются гиперпродукция мокроты, головная боль, кровохарканье, диарея, одышка и лимфопения. На компьютерной томографии грудной клетки чаще всего определяются клинические признаки пневмонии, в некоторых случаях встречаются множественные очаги «симптома матового стекла» преимущественно   в субплевральных областях обоих легких. К другим проявлениям относятся РНК-анемия, острый респираторный дистресс-синдром, острое повреждение сердца.

Какие патологические состояния   усугубляют течение коронавирусной инфекции с увеличением риска летальных исходов?

«Цитокиновый шторм» (резкое повышение уровней провоспалительных цитокинов) наблюдается у большей части пациентов с тяжелым течением инфекции COVID-19. Это жизнеугрожающее явление приводит к развитию сердечно-сосудистого коллапса, тяжелому респираторному дистресс-синдрому, полиорганной недостаточности пациентов.

Коморбидность - необходимо учитывать наличие ХОБЛ, бронхиальной астмы, ожирения, диабета, иммуносупрессии любого генеза. Хронические заболевания почек и\или печени, лекарственную несовместимость и токсичность.

Пневмофиброз - прогноз течения реконвалесценции коронавирусной пневмонии осложняется тем, что пораженные участки легких полностью или частично замещаются фиброзом. Соответственно пациенты с обширным поражением и консолидацией лёгочной ткани нуждаются в динамическом наблюдении.

Каковы стандарты медицинской помощи при фармакологическом лечении пациентов с COVID-19?

         В настоящее время нет общепринятого стандарта медицинской помощи при фармакологическом лечении пациентов с COVID-19. Срочное определение потенциальных стратегий лечения является приоритетным. При Департаменте здравоохранения Москвы разработан временный лечебно-диагностический алгоритм, в терапевтических схемах которого применяются лекарственные средства «off-lable». Разработанный протокол основан на международном опыте, экспертных мнениях (соотношение риск\польза). Клиника МГМУ им. И. М. Сеченова и ГБУЗ ГКБ№ 52 работают согласно этим рекомендациям, одновременно проводя постоянный анализ клинических данных в поиске путей оптимизации терапевтических подходов.

       Схемы лечения медикаментозного и аппаратного лечения определены в зависимости от клинического варианта, степени тяжести, периода болезни, пола и возраста, коморбидного и преморбидного фона пациента. В 20-30% при проведении ПЦР-диагностики на SARS-CoV-2 могут быть ложноотрицательные результаты. При выявлении на КТ признаков вирусной пневмонии пациента следует лечить по протоколу COVID-19. Клиническое ведение госпитализированных пациентов с COVID-19 включает поддерживающую терапию: дополнительную оксигенотерапию, направленную на поддержание SpO2, терапию противомикробными препаратами, противовирусными препаратами, а также интенсивную терапию (1).

Какие терапевтические подходы применяются в зависимости от этапа развития COVID-19?

В настоящее время в лечении COVID-19 существуют два патогенетических подхода, которые предназначены для различных этапов развития болезни. Противовирусные препараты демонстрирует наибольшую эффективность на самых ранних стадиях инфекции, а иммунная модуляторная терапия имеет потенциал для лечения острого респираторного дистресс-синдрома, связанного с гипервоспалительным ответом.

Противовирусные лекарственные средства. Хлорохинфосфат является единственным лекарственным средством, терапевтический эффект которого был доказан клиническим исследованием. Лекарственные средства, назначаемые в настоящее время для лечения COVID-19, включают осельтамивир, лопинавир / ритонавир, рибавирин и хлорохинфосфат или гидроксихлорохинсульфат. Все эти лекарства метаболизируются в печени, большинство метаболитов обнаруживаются в моче из-за почечной экскреции. Повреждение печени и почек может нарушить элиминацию препаратов, что может увеличить риск их токсичности или
затруднить достижение терапевтической дозы. Соответственно необходим частый и тщательный мониторинг функций печени и почек у пациентов с COVID-19.

Модуляция иммунного ответа. ИЛ-6 является одним из основных цитокинов, участвующих в развитии цитокинового шторма у пациентов с COVID-19-ассоциируемыми заболеваниями, поэтому применение ингибиторов IL-6 может быть эффективным при остром респираторном дистресс-синдроме. В настоящее время имеются обнадеживающие результаты по применению двух ингибиторов IL-6 - Кевзара (Регенерон / Санофи) и и Актемра (Roche / Genentech).

Каковы современные направления поиска методов эффективной терапии COVID-19?

Ингибиторы тирозинкиназ JAK1 и JAK2- блок цитокинового каскада. Руксолитиниб является низкомолеклярным киназным ингибитором избирательно блокирующий Янус-киназы (JAK1 и JAK2), опосредующие сигнализацию множества цитокинов и факторов роста, важных для гемопоэза и функций иммунной системы.    Одобрен Европейской комиссией для лечения взрослых пациентов с истинной полицитемией и хроническим идиопатическим миелофиброзом. В настоящее время изучается эффективность этого препарата в лечении цитокинового шторма при COVID-19 .

Реконвалесцентная плазма. Метод основан на введении плазмы от доноров, которые выздоровели от COVID-19 тяжелым больным COVID-19. Не рецензируемое исследование показало эффективность реконвалесцентной плазмы у 10 пациентов с тяжелой формой ХОБЛ-19 и сообщило о значительном улучшении клинических симптомов в течение трех дней. Кроме того в начале марта 2020 компания Такеда сообщила, что исследуется молекула TAK-888, которая является анти-SARSCoV-2 поликлональным антителом на основе глобулина (H-IG), полученного от людей, которые вылечились от COVID-19 для проведения гипериммунной терапией.

Ингибирование вирусной стыковки: нейтрализующие антитела предназначены для защиты здоровых клеток от вирусной инфекции и предназначены для использования в качестве профилактической терапии для пациентов и физических лиц с высоким риском или уже страдающим от COVID-19.

Вакцинопрофилактика. Основными проблемами при разработке вакцин против COVID-19, которая по оценкам экспертов займет от 12 до 18 месяцев, являются безопасность, иммуногенность и долговечность. Иммунитет при инфекциях, вызванных другими представителями семейства коронавирусов, не стойкий и возможно повторное заражение. Что касается безопасности, разработчики высказывают опасения на основании доклинических исследований, связанные с обострением заболеваний легких.

В тексте использованы собственный клинический опыт авторов и данные научных публикаций.

1. Временные методические рекомендации "Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 3 (03.03.2020)" (утв. Минздравом России МЗ)

2. Chen N, Zhou M, Dong X, Qu J, Gong F, Han Y, et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet 2020; 395(10223):507-13.

3. Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J, Hu Y, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet 2020; 395(10223):497-506.

4. Wang T, Zhang F, Wang X, Li X, Ling H, Lv D, Yin X, et al. Clin Pharm Ther. 2020 Mar 16. Predictive factors associated with glycaemic response to exenatide in Chinese patients with type 2 diabetes mellitus.

5. Xu Z, Shi L, Wang Y, et al. Pathological findings of COVID-19 associated with acute respiratory distress syndrome. Lancet Respir Med. 2020.

6. WHO. Clinical management of severe acute respiratory infection when novel coronavirus (nCoV) infection is suspected. https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-severe-acute-respiratory-infection-when-novel-coronavirus-(ncov)-infection-is-suspected. 2020. [Accessed] 10 March 2020.

7. Kaur S, Bansal Y, Kumar R, Bansal G. A panoramic review of IL-6: Structure, pathophysiological roles and inhibitors. Bioorg Med Chem. 2020;28(5):115327.

про COVID-19