Врачи рассказали о новых подходах к выявлению и лечению апноэ, бессонницы и нарколепсии

Причин проблем со сном у ребенка могут быть десятки – от неправильного режима и увеличенных миндалин до аномалии развития челюсти и сбоев в работе нейронов мозга, отвечающих за сон и бодрствование. Чтобы поставить точный диагноз и найти причину того или иного расстройства сна, необходимо комплексное обследование. Какие методики диагностики и лечения эффективнее всего, рассказали врачи Клиники детских болезней Сеченовского центра материнства и детства.

Чем опасны расстройства сна

Одно из самых опасных нарушений сна у детей – апноэ во сне. Так называется временная остановка дыхания, которая приводит к снижению уровня кислорода в крови. «Задержка дыхания у младенца до пяти секунд допустима, а больше десяти секунд — это угрожающая жизни ситуация, так как у младенцев центральная нервная система еще не зрелая и очень чувствительна к такому стрессу. Ребенок может перестать дышать», – пояснила заведующая отделением функциональной диагностики Сеченовского центра материнства и детства, невролог-эпилептолог, доктор медицинских наук Галина Торопина. У детей постарше апноэ может привести к усталости, проблемам с сердцем. Ребенка беспокоят частые ночные пробуждения, он вымотан, отстает в учебе, страдают его память и внимание.

Апноэ может возникнуть по многим причинам, например из-за увеличенных аденоидов (разрастания лимфоидной ткани в носоглотке), отека слизистой носа или другого лор-заболевания, на фоне эндокринологической или неврологической патологии, аномалий челюстно-лицевого скелета. Задержки дыхания могут возникать и при синдроме Прадера–Вилли – редкого наследственного заболевания, при котором дети без специальной терапии очень медленно растут.

Кроме апноэ, ребенок может страдать бессонницей, которая возникает, например, в результате нарушения режима или различных неврологических заболеваний.

Противоположное расстройство – повышенная сонливость, у которой могут быть разные причины, как рассказала врач функциональной диагностики, сомнолог, педиатр в Сеченовском центре материнства и детства кандидат медицинских наук Екатерина Тарасенко: «Например, гиперсомния может быть проявлением нарколепсии. Она встречается гораздо реже, чем апноэ и бессонница, но ее проявления бывают драматичными. К нам приезжали мама с ребенком, который страдал этим заболеванием, — он засыпал прямо на самокате, пока ехал в школу».

Нарколепсия связана с дисфункцией таламуса – отдела головного мозга, который, помимо прочего, отвечает за сон и бодрствование. В нем находятся два вида нейронов – орексины или гипокретины. Если они недостаточно активны, это может привести к нарколепсии, а если излишне активны – к бессоннице и панической тревожности.

Диагностика на всех уровнях

Чтобы точно поставить диагноз и определить истинную причину проблемы, ребенку проводят исследование ночного сна — полисомнографию. Для этого его кладут спать прямо в клинике. Прибор регистрирует сразу около десятка показателей, среди которых дыхательные движения груди и живота, поток выдыхаемого воздуха, шум дыхания (храп), уровень насыщения крови кислородом, движение конечностей, положение тела в постели. Одновременная запись электрокардиограммы позволяет следить за работой сердца. А процессы, происходящие в головном мозге, отражает электроэнцефалограмма. Для определения стадий и глубины сна регистрируются движения глаз и активность скелетных мышц.

Если же по результатам полисомнографии обнаруживают у ребенка обструктивный тип апноэ, то есть дыхание прерывается из-за проблем с лор-органами, ребенку проводят еще одно исследование — слип-эндоскопию. Она позволяет выяснить, где именно возникла проблема, рассказала врач-отоларинголог в Сеченовском центре материнства и детства доктор медицинских наук Ульяна Малявина: «Например, к нам нередко обращаются родители детей с апноэ, у которых уже удалены аденоиды или небные миндалины. Дело в том, что чаще всего обструктивное апноэ возникает именно из-за того, что эти органы сильно увеличены – они просто перекрывают доступ воздуха. И логично, что аденоиды или небные миндалины удаляют, чтобы избавить ребенка от проблем со сном и дыханием. Но бывает, что не все так просто: аденоидов нет, а проблема есть. Поэтому нужно проверить, нет ли других аномалий – возможно, у ребенка гипертрофированы язычная миндалина, надгортанник, боковые стенки глотки или трубные валики (возвышение в носовой части глотки, в котором расположен хрящ слуховой трубы). Если не обнаружить все уровни обструкции, операция не поможет, а кроме как на слип-эндоскопии мы нигде этого не увидим», – сказала врач.

При слип-эндоскопии в дыхательные пути ребенка вводят фиброскоп – гибкий прибор, подходящий для исследования полостей со сложной геометрией. Аппаратом исследуют все уровни верхних дыхательных путей – полость носа, носоглотку, глотку и гортань. На время процедуры ребенка вводят в состояние, максимально близкое ко сну. «Это не наркоз в привычном понимании. Для анестезии используют специальные протоколы, чтобы у ребенка сохранялся привычный ритм и характер дыхания. Проведение слип-эндоскопии у детей хотя и набирает обороты, но все же пока не очень популярно, в первую очередь из-за сложности протокола анестезии — нужны специалисты», – сказала Ульяна Малявина.

В России очень мало центров, где проводят комплексную диагностику расстройств сна именно у детей, добавила Галина Торопина. «В Сеченовском центре материнства и детства мы занимаемся ребенком, начиная от проведения полисомнографии и слип-эндоскопии и заканчивая консультацией необходимых специалистов: детского сомнолога (такие специалисты вообще штучный товар), невролога, отоларинголога. Поэтому к нам в центр приезжают со всей России, чтобы подтвердить или исключить то или иное заболевание», – отметила Галина Торопина.

Кроме того, Сеченовский Университет и РНИМУ им. Н. И. Пирогова совместно разработали методику диагностики нарушений сна у детей в раннем возрасте, рассказала Екатерина Тарасенко. Это шкала, которая позволяет участковому педиатру и другим специалистам оценить, нужно ли направить ребенка к сомнологу. «Например, кардиологи направляют к нам детей с тахикардией. Ее приступы могут быть вызваны апноэ, и когда мы справляемся с проблемами сна, тахикардия уходит. Часто уходит и энурез, так как недержание мочи может провоцироваться остановками дыхания во сне и микропробуждениями ночью», – пояснила сомнолог.

Обойтись без лекарств

По результатам обследования ребенку подбирают индивидуальную терапию. Например, чтобы избавить ребенка от апноэ, часто требуется операция на лор-органах или челюсти. В этом случае ребенка направят к хирургу в профильные центры.

В других случаях от апноэ удается избавиться и без оперативного вмешательства с помощью терапии, назначенной сомнологом и другими специалистами. «Например, если апноэ связано с недоразвитием лицевого скелета, может потребоваться помощь эндокринолога», – сказала Екатерина Тарасенко.

В Сеченовском центре материнства и детства применяют еще одну методику – с ребенком занимается логопед. Занятия повышают тонус верхних дыхательных путей, и степень апноэ снижается. Если ничего не помогает – а так может быть, например, при апноэ, вызванным наследственным заболеванием или нарушением строения лицевого скелета, – детский сомнолог может подобрать аппарат, который будет удерживать нижнюю челюсть в нужном положении и подавать воздух в дыхательные пути. В Сеченовском центре материнства и детства есть специалисты, которые подбирают так называемые СИПАП-аппараты. «Для ребенка это сделать сложнее, чем для взрослого – нужно не только выбрать подходящий аппарат, настроить его, но и мотивировать ребенка его использовать», — сказала сомнолог.

Для лечения бессонницы у маленьких детей специалист выявляет триггеры, которые мешает ребенку засыпать. С семьей обсуждают способы справиться с проблемой. Для более старших детей применяют когнитивно-поведенческую терапию, адаптированную для детей. Лечить нарколепсию тоже можно не лекарствами, а подбором определенной схемы сна. После диагностики и консультации врачи Сеченовского центра материнства и детства продолжают сопровождать лечение ребенка, даже если он проходит его не в центре, а по месту жительства.