Развитие медицины, популяризация ЗОЖ и ответственного отношения к своему здоровью, развитие гериатрической службы в Российской Федерации позволили значительно продлить среднюю продолжительность жизни в нашей стране. Есть в этом вклад и врачей-геронтоонкологов, которые перенесли в свою онкологическую практику знания из области гериатрии и геронтологии и стали помогать возрастным пациентам.

Благодаря уникальной методике подготовки пациентов в Клинике колопроктологии и малоинвазивной хирургии Сеченовского Университета фактически не существует возрастных ограничений для проведения хирургического лечения возрастным больным.

И сегодня, во Всемирный день геронтолога, об этом рассказывает Валерий Нековаль, врач-колопроктолог, заведующий отделением Клиники колопроктологии и малоинвазивной хирургии Сеченовского Университета.

— Валерий Михайлович, чем занимается геронтология в целом и геронтоонкология в частности?

– Согласно возрастной классификации ВОЗ в сферу интересов геронтологов входят пациенты с 60 лет, когда возраст начинает накладывать на человека определенные изменения, свойственные старению. Колоректальный рак – возраст-ассоциированное заболевание. Наибольшее количество новых случаев выявления колоректального рака приходится именно на возрастных пациентов.

Геронтоонкология — это новое направление медицины в нашей стране. Специалисты нашей клиники по праву считаются энтузиастами-первопроходцами, которые взяли на вооружение все современные достижения в области гериатрии и геронтологии и адаптировали их в свою повседневную практику лечения пациентов старшей возрастной группы со злокачественными новообразованиями толстой кишки. Подобные пациенты зачастую намного тяжелее в плане обследования, лечения и даже контакта. Но внедрение гериатрических инструментов в нашу практику позволило добиться уникальных для онкоколопроктологии результатов.

— Как давно появилась специализация в области геронтоонкологии в нашей стране? И сложно ли было начинать?

– Объективно геронтоонкологии в России как таковой не существует. Мы в Клинике колопроктологии и малоинвазивной хирургии Сеченовского Университета под руководством профессора П. В. Царькова одни из первопроходцев, которые действительно объединили достижения современной онкоколопроктологии с достижениями геронтологии и это систематизировали. Конечно, многие направления хирургии занимаются пожилыми людьми, в частности ортопедия, урология. Но именно направление геронтоколопроктологии или геронтоонкологии в нашей стране мы начали развивать одними из первых.

Ощущается нехватка знаний в новой для нас области, поэтому мы активно сотрудничаем с ведущими российскими гериатрами и геронтологами, с Российским геронтологическим научно-клиническим центром. Тем не менее уже есть результат, и наши методы подготовки пациентов старшей возрастной категории воспринимаются гериатрами действительно как уникальное явление. Нас приглашают на многочисленные гериатрические и геронтологические конференции, в том числе международные.

Я являюсь членом хирургического совета Международного общества онкологической гериатрии (SIOG, The International Society of Geriatric Oncology) как представитель Российской Федерации. Организация предпринимает активные усилия по продвижению проблем геронтологической онкологии, проводит значительное количество исследований в этой области.

— В чем состоит сложность наблюдения за пожилыми пациентами для врачей?

– Дело в том, что стандартный подход к лечению пациентов старческого возраста не подходит. Клинических рекомендаций применимо к возрастным пациентам в настоящее время нет. Тем не менее согласно исследованиям SIOG около 90% хирургов предлагают пожилым пациентам операции в любом возрасте, но только половина из них считает необходимым проведение предварительного курса гериатрической оценки пациентов, и только 6% используют гериатрическую оценку рутинно. Отсюда и неудовлетворительные результаты в лечении колоректального рака у стариков, высокая частота ранних послеоперационных осложнений, высокая послеоперационная летальность, низкие показатели общей и безрецидивной выживаемости в данной когорте больных. В Клинике колопроктологии и малоинвазивной хирургии внедрен новый гериатрический подход в лечении колоректального рака, с обязательным комплексным гериатрическим тестированием для всех без исключения пациентов старшей возрастной категории.

Стандартный подход заключается в том, что на догоспитальном этапе подготовка пациентов проводится в большинстве случаев врачами-терапевтами, кардиологами, пульмонологами, эндокринологами. Привлечение гериатров на подготовительном этапе – явление на практике эпизодическое. При этом у пациентов старческого возраста возрастные изменения остаются незамеченными. В настоящее время насчитывается около 85 гериатрических синдромов, ряд из которых является значимым в хирургической практике. Саркопения, мышечная слабость, мальнутриция, когнитивные расстройства, старческая депрессия, зависимость пациентов от окружающих – это далеко не полный перечень гериатрических синдромов, которые делают возрастных пациентов уязвимыми, или, как принято говорить, «хрупкими», перед лицом предстоящей операции, что часто перевешивает чашу весов хирургического риска в сторону неудовлетворительного результата, который может носить и фатальный характер. Поэтому если мы компенсируем только сопутствующие заболевания и при этом не проводим коррекцию «хрупкости», то, вероятнее всего, столкнемся с большими проблемами в послеоперационном периоде. Как известно, чем старше пациент, тем выше у него риски послеоперационных осложнений как в стационаре, так и в течение последующих 30, 90 дней и первого года. Если пациент старшей возрастной категории переживает год после операции, то дальнейшие результаты лечения сопоставимы с более молодой популяцией.

— Валерий Михайлович, расскажите, пожалуйста, о подходе в лечении пациентов старческого возраста с колоректальным раком в Клинике колопроктологии Сеченовского Университета: его особенности, преимущества.

– В Клинике колопроктологии и малоинвазивной хирургии применяется персонифицированный подход к каждому гериатрическому пациенту. Наши врачи прошли подготовку по гериатрии, и теперь мы самостоятельно проводим комплексную гериатрическую оценку пожилых пациентов для создания всестороннего портрета больного, который приходит к нам на хирургическое лечение по поводу колоректального рака.

Разработанный в клинике метод гериатрической преабилитации позволил подготовить к операции и выполнить ее не только у соматически здоровых гериатрических пациентов, но и дать возможность излечения пациентам категории «хрупкий». Мы указываем на то, что гериатрические синдромы встречаются у более чем 50% пациентов старческого возраста с колоректальным раком. Гериатрический подход помог нам не отходить от нашей концепции в лечении колоректального рака, выполняя возрастным пациентам необходимый объем онкологической помощи, включая и расширенные лимфодиссекции. Мы впервые в России и одними из первых в мире достигли общей выживаемости в 80% и безрецидивной выживаемости в 73% у пациентов с колоректальным раком старше 75 лет. Данный показатель превышает общемировые показатели подавляющего большинства специализированных мировых центров. И это действительно удивительный результат!

Мы продолжаем научное исследование в направлении улучшения качества хирургической помощи, совершенствуем наши знания и технические аспекты в онкологии и гериатрии, работаем над тем, чтобы пациенты в любом возрасте получали необходимый объем лечения. Если раньше возрастные пациенты с колоректальным раком оперировались в значительной степени в открытом варианте, то сейчас мы практически полностью перешли на мини-инвазивные лапароскопические технологии. Роботические технологии также находят свое место в нашей практике, 10 пациентов старше 80 лет оперированы по поводу колоректального рака директором ККМХ профессором Петром Владимировичем Царьковым. На данный момент к роботическому вмешательству готовится пациентка 93 лет.

— Дайте, пожалуйста, совет родственникам пожилых пациентов, которые готовятся к онкологическим операциям. Как действовать, каких принципов придерживаться?

– Опыт, накопленный в Клинике колопроктологии Сеченовского Университета, позволяет нам успешно оперировать пациентов старческого возраста с колоректальным раком. Даже пациентам старше 90 лет можно оказать помощь, соблюдая онкологические принципы.

Безусловно, не все люди в старческом возрасте подлежат хирургическому лечению. Есть изменения гериатрического характера, при которых операция только навредит – например, тяжелая старческая астения, когда пациент нуждается лишь в постороннем внимательном и добром уходе. Здесь на первое место уже выходит фактор ожидаемой продолжительности жизни, и операция может только ухудшить прогноз.

В каждом конкретном случае мы разрабатываем индивидуальную программу подготовки к операции, в которой важная роль отведена родственникам пациента – без их помощи подготовка невозможна. В подготовке к операции очень важно участие близких родственников, которые могут оказать не только моральную поддержку, но и помочь пожилому человеку с организацией правильного питания, необходимой физической нагрузкой, участвовать в когнитивном тренинге. Старики нередко страдают зависимостью или частично зависимы от окружающих. У большинства имеются проблемы с жеванием, со съемными протезами, снижены вкусовые реакции. Все это стимулирует отказ больных от нормального питания. В этом случае родственники могут помочь пациентам: готовить вкусную разнообразную пищу, кормить пациента, если он забывает поесть, давать дополнительное сипинговое питание, следить за его приемом. Следует отметить необходимость контроля за калорийностью пищи, повышенным введением белка.

Кроме того, родные могут стимулировать возрастного пациента к физической активности. Самостоятельно не каждый пожилой человек будет выполнять должный объем физической нагрузки, необходимой для подготовки к операции. Поэтому участие близких в ежедневных прогулках мы считаем обязательным. Доказано, что чем старше пациент, тем выше риск падений и переломов. Присутствие родственника на прогулке служит фактором безопасности для возрастного пациента.

Большой эффект мы заметили от когнитивного тренинга, который включает в себя запоминание стихов, разгадывание кроссвордов, судоку или игру в шахматы. Можно ведь просто пообщаться с дедушкой или бабушкой, вместе поучить стихи, почитать книги или порешать головоломки. По возможности необходимо ограничить просмотр телевизора с любимыми сериалами и «мыльными операми», так как это ведет к прогрессированию деменции. Подводя итог, можно сказать, что внимание и собранность родственников могут внести решающий вклад в успешную подготовку к операции. И если преабилитация идет по плану, то возраст уже давно не является противопоказанием для хирургического лечения.