Одним из прогрессивно развивающихся научных направлений в Клинике колопроктологии и малоинвазивной хирургии Сеченовского Университета является онкогериатрия. Направление лично курирует профессор Петр Царьков, директор клиники.

Колоректальный рак «стареет», все больше пациентов старческого возраста попадают под внимание онкологов. Однако не всегда удается оказать им качественную онкологическую помощь. Возрастные изменения накладывают свой след на часть пациентов, относя их к категории «хрупкий». И именно эти пациенты чаще всего остаются «за бортом» стандартов лечения колоректального рака, получают отказ в необходимой им помощи либо попадают в хирургические стационары экстренной помощи в связи с осложненным течением болезни. И это при том, что летальность при экстренных операциях по поводу осложнений колоректального рака у гериатрических пациентов достигает 30–50%.

Колоректальный рак (далее – КРР) является возраст-ассоциированным заболеванием. В настоящее время большинство медицинских центров для лечения КРР у пациентов старческого возраста предпочитает отказаться от применения стандартного подхода, прописанного в клинических рекомендациях, который используется для лечения более молодых категорий больных. При выявлении одного или нескольких сопутствующих заболеваний у пациента этой возрастной группы, ему с высокой долей вероятности откажут в необходимом объеме лечения или выполняют операцию с ограниченной лимфодиссекцией, что снижает радикализм вмешательства.

«К сожалению, стандартно используемый мультидисциплинарный подход не учитывает специфики гериатрического пациента и не может в полной мере оценить объективный статус такого больного, – комментирует Валерий Нековаль, заведующий отделением Клиники колопроктологии и малоинвазивной хирургии Сеченовского Университета. – У пожилого пациента в анамнезе могут быть ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, хронические заболевания почек, астма, ХОБЛ и многое другое. Но помимо полиморбидности и коморбидности, организм стареющего человека характеризуется состояниями, которые определяются как многофакторный синдром старческой астении, включающий снижение физической силы, выносливости, физиологического функционирования и повышающий риск наступления зависимости от посторонней помощи и смерти. Наличие старческой астении в 4 раза увеличивает шансы развития серьезных послеоперационных осложнений».

В Клинике колопроктологии и малоинвазивной хирургии с 2017 года впервые в России научно обоснован и внедрен в повседневную практику новый гериатрических подход к пациентам старческого возраста с колоректальным раком. Интеграция современных достижений гериатрии в онкоколопроктологию позволила по-другому взглянуть на возрастного пациента. Оказалось, что у каждого второго больного преклонного возраста, обратившегося с диагнозом колоректальный рак, свой набор синдромов старческой астении. Исследования, проведенные в Клинике колопроктологии и малоинвазивной хирургии, позволили впервые установить, что наиболее неблагоприятным с точки зрения прогноза непосредственного исхода лечения является сочетание коморбидности со старческой астенией, тогда как объем операции слабо отражался на вероятности развития жизненно опасных осложнений в послеоперационном периоде. И именно это состояние ухудшает дальнейший прогноз на перспективу. Было установлено, что наиболее неблагоприятными были синдром недостаточности питания (мальнутриция), мышечная слабость (саркопения), нарушения памяти и сознания, старческая депрессия. Немаловажными были и социальные гериатрические синдромы, такие как зависимость от окружающих наряду с инструментальной зависимостью. Пожилой пациент боится стать зависимым после операции, стесняется доставлять неудобства своим близким, и это было решающим фактором для его отказа от операции.

«В первую очередь мы беседуем с пожилым пациентом и проводим его комплексную гериатрическую оценку (КГО). Это многомерный инструмент, который позволяет создать целостный портрет пациента: сумма сопутствующих заболеваний с синдромами старческой астении. Если у больного присутствует саркопения, то после операции его будет сложно активизировать, что может повлечь нарастание других синдромов – пациент перестанет есть, возникнут когнитивные нарушения. Воздействуя на каждое звено перед операцией, мы достигаем очень неплохих результатов. Усиленно кормим пациентов белковым сипинговым питанием, работаем с его когнитивными способностями – рекомендуем отказаться от просмотра телевизора, начать заучивать стихи, разгадывать кроссворды. И это доказало свою эффективность! Так, риски когнитивной дисфункции снизились с 20% до 8%, количество послеоперационных инфарктов составило всего 2%, летальность стремится к нулю», – рассказывает Валерий Нековаль.

Разработанный в Клинике колопроктологии и малоинвазивной хирургии метод предоперационной преабилитации позволил подготовить к операции и выполнить ее не только у соматически здоровых гериатрических пациентов, но и дать возможность излечения пациентам категории «хрупкий». При этом клиника, по мнению профессора Царькова, не пошла на компромисс, госпитализируя полиморбидных пожилых пациентов. «Мы остались верными своей концепции в лечении колоректального рака, выполняя необходимый объем хирургической помощи, включая и расширенные лимфодиссекции, необходимые при II, III и даже IV стадии колоректального рака. Мы впервые в России и, вероятно, в мире показали 80% выживаемость у гериатрических пациентов с колоректальным раком. И это удивительный результат», – отмечает Петр Царьков. Следует отметить, что в настоящий момент в клинике наблюдаются около 300 пациентов старшей возрастной категории – самая большая группа старческих пациентов в России и за рубежом. Средний возраст гериатрических пациентов, пролеченных в Клинике колопроктологии и малоинвазивной хирургии, составляет 83 года, из которых 40 человек перешагнули 85-летний рубеж, а максимальный возраст оперированного больного – 95 лет. При этом ранняя послеоперационная и 30-дневная летальность в данной когорте ниже 2%.

Лечение подобных больных невозможно без поддержки родственников, необходимо создать устойчивую «связку»: пациент, врач, родственники. Именно родственники будут играть решающую роль в предоперационной подготовке пациента, так как он сам вряд ли сможет пересмотреть свой привычный образ жизни. Также и после операции необходимо как можно быстрее позволить пациенту общение с родственниками, чтобы он почувствовал их поддержку и внимание.

В Клинике колопроктологии и малоинвазивной хирургии Сеченовского Университета считают, что отказывать пожилым пациентам в полноценном оперативном лечении неэтично. Здоровье нации определяется здоровьем долгожителей, чем больше долгожителей, тем больше продолжительность жизни в целом. «Качество медицинской помощи пациентам старческого возраста влияет на их продолжительность жизни и, соответственно, на показатели продолжительности жизни в России. Таким образом, наш научный подход позволяет нам сегодня оперировать почти всех пожилых больных, которые к нам обращаются», – подчеркивает Валерий Нековаль.

Развитие направления продолжается. И если некоторое время назад больных преклонного возраста предпочитали оперировать только открытым способом, то сейчас в Клинике колопроктологии процент лапароскопических вмешательств на порядок превышает процент открытых операций. Стоит отметить, что подобным пациентам проводят и роботические операции, которые позволяют значительно сократить период послеоперационной реабилитации.

«В Клинике колопроктологии и малоинвазивной хирургии в отношении пациентов старшей возрастной группы формируется мультидисциплинарная команда. Она включает: хирурга, онколога, колопроктолога, анестезиолога, а также кардиологов, невропатологов, эндокринологов, врачей-гериатров и других специальностей, – отмечает Петр Царьков, директор Клиники колопроктологии и малоинвазивной хирургии Сеченовского Университета. – Именно данный подход позволяет получить результаты лечения пожилых больных, которые мы имеем. Следует отметить, что новый гериатрических подход к пациентам старческого возраста с колоректальным раком, разработанный в Клинике, признан гериатрическим сообществом уникальным».