46B_1_.JPGВ Сеченовском университете развернута Клиника кластерной онкологии.

О том, как учить, лечить, исследовать в условиях инновационной университетской клиники, рассказывает ее директор Игорь Решетов.

Игорь Владимирович Решетов

– хирург-онколог с мировым именем, сочетающий интенсивную хирургическую практику (тяжелая полидисциплинарная хирургия головыи шеи) с научной и преподавательской деятельностью, заведующий кафедрой онкологии и реконструктивной хирургии лечебного факультета, профессор, доктор медицинских наук, академик РАН.

Президентский призыв

Онкология – вызов времени глобального масштаба и затрагивает все страны мира. Заболеваемость, по экстраполяции Международного агентства по изучению рака (International Agency for Research on Cancer, IARC), будет расти. Особенность заболевания в том, что оно многофакторно и полиэтиологично. Каждый случай рака – это другое течение болезни, другая болезнь. Именно с этим связаны трудности диагностики, прогнозирования, лечения и реабилитации. Думаю, что нет ни одной семьи, которой не коснулась эта проблема в той или иной степени. Поэтому понятен посыл послания президента России Федеральному собранию РФ о том, что необходимо «реализовать специальную программу по борьбе с онкологическими заболеваниями». В нашей стране этот призыв лег на благодатную почву: онкологов мотивировать на то, что рак надо диагностировать и лечить, не надо.

Главная проблема – создание междисциплинарного взаимодействия между врачами первого контакта и онкологами. Редко бывает, когда пациент приходит напрямую к онкологу: идут к участковым терапевтам, лор-врачам, челюстно-лицевым, стоматологам, другим специалистам. И здесь первоочередная задача – реализовать в первичном звене принцип онкологической настороженности, сократить до минимума маршрутизацию, чтобы ни в коем случае непрофильный специалист не пытался копаться в деталях диагноза. Только как в скрининге: да/нет – здоров или есть основание заподозрить заболевание – и сразу же передавать в онкологию. Иначе – потеря времени, ошибки в диагнозе, ухудшение прогноза.

В послании президента был очень важный в общегосударственном масштабе посыл: «Выстроить современную комплексную систему, от правильной диагностики до своевременного эффективного лечения, которая позволит защитить человека» – создать договоренность, междисциплинарный консенсус с целью уберечь пациента от попадания в междисциплинарные прорехи, затеряться там и в итоге ухудшить свой онкологический прогноз.

Маршрутизация и четыре этапа лечения

Сеченовский университет приступил к выполнению поставленных президентом задач: практически сразу же была проведена административная реформа. 1 марта президент выступил с посланием, 27 марта ректор университета академик РАН Петр Глыбочко подписал приказ «О развитии медицинской помощи по профилю «Онкология» в Клиническом центре Сеченовского университета». Так была заложена основа для создания клиники кластерной онкологии, на мой взгляд, уникальной и единственной в нашей стране.

Клиника соответствует европейскому уровню, где университетские клиники – кластеры, в которых идет маршрутизация всех четырех этапов лечения онкологических больных: хирургия; лучевая терапия; химиотерапия; реабилитация или паллиативная помощь, определяющие последующее качество жизни пациента. Понятно, есть пациенты, у которых перспективный прогноз, и есть, к сожалению, те,кто обратился на поздней стадии заболевания, и в таких случаях прогноз неутешителен. В одном случае необходима реабилитация, в другом – паллиативная помощь. В любом случае это этап, на котором людям надо помогать.

По приказу ректора для реализации четвертого этапа лечения онкологических больных – реабилитационно-паллиативной помощи – в состав клиники кластерной онкологии вошел загородный центр восстановительной медицины и реабилитации, расположенный в д. Хмолино (Истринский район Московской области). Сеченовский университет – практически единственное федеральное учреждение, которому по силам реализовать четырехэтапную онкологическую помощь.

Онкология родилась на Пироговке

Интересно, что онкология на Пироговке была всегда: она здесь родилась. В 1898 году был реализован проект частно-государственного партнерства – создан Раковый институт на Малой Пироговской улице, 20. Основные средства в строительство здания инвестировали представители семьи Морозовых, а университет оснастил оборудованием и кадрами. С 1920 года в этом здании располагается Институт медицинской паразитологии, тропических и трансмиссивных заболеваний им. Е. И. Марциновского, но история первого в России института для лечения страдающих опухолями продолжилась в хирургических клиниках университета – у нас всегда были очень сильные хирургические школы. Не было лучевой терапии, но это компенсировалось расширением объемов операций. Назову несколько имен великих хирургов – сотрудников университета: Борис Васильевич Петровский, оперировавший на пищеводе, Михаил Ильич Кузин, заложивший основы хирургии опухолей эндокринной системы, Александр Федорович Черноусов, известнейший хирург рака пищевода и желудка; Петр Владимирович Царьков, директор клиники колопроктологии и малоинвазивной хирургии, а также вся плеяда наших урологов во главе с Петром Витальевичем Глыбочко. Собственно говоря, 14 хирургических, а по сути, онкологических отделений университетских клинических больниц (УКБ), продолжающих дело Ракового института, оперируют 7,5 тыс. пациентов в год.

Приказом ректора от 27 марта при поддержке Ученого совета отделения УКБ объединены в клинику. В ее составе 435 специализированных коек, центр персонализированной онкологии и торакоабдоминальный кластер, отделение лучевой диагностики, радионуклидное диагностическое отделение, кабинет РКТ и маммографии, онкологический диспансерный кабинет ЛДО (на базе УКБ № 1); уроколопроктологический кластер, отделение лучевой диагностики (УКБ № 2); отделение лучевой диагностики (УКБ № 3); гинекологический кластер и отделение лучевой диагностики (УКБ № 4). В перспективе мы выйдем на лидирующие позиции в сфере оказания онкологической помощи.

Как блокировать риски возникновения и развития рака

Базой для всей этой структуры, объединяющим центром 14 клинических отделений и важнейшей частью маршрутизации пациентов по профилю заболевания станет диспансер. Это важнейший функционал, в процессе которого уточняется диагностика, формируется направление на этапы лечения, мониторинг пациентов. Сейчас мы разрабатываем систему в соответствии с теми активностями хирургических отделений УКБ, которые вошли в состав клиники кластерной онкологии. Онкологические пациенты требуют постоянного мониторинга. Естественно, лучше наблюдать пациента там, где его знают, лечили. С 4 мая 2018 года мы начали работать по новому приказу. В УКБ № 1 открыт диспансерный кабинет, начался прием пациентов, формирование диспансерных групп C (онкологические новообразования) и D (доброкачественные новообразования). Главные усилия, по моему мнению, должны быть направлены не на выявление больных, а на профилактику заболеваний, блокирование рисков развития рака. Поэтому группе D будет уделено особое внимание – так мы минимизируем риски развития заболевания. У нас работают врачи всех специальностей, мы можем выделить группу предрасположенных к онкологическим заболеваниям, так называемый рак in situ – «рак на месте», в нулевой стадии, когда риск развития очевиден, но на этом этапе заболевание себя никак не проявляет.

Мы уже ведем регистр онкопациентов. По предложению проректора по научно-исследовательской и клинической работе Виктора Фомина мы назвали его Сеченовский канцер-регистр. Началось формирование картотеки, базы данных с помощью цифровых технологий – это инструмент маршрутизации, мониторинга, и в дальнейшем наш канцер-регистр станет частью БД «Федеральный раковый регистр». Это важно и нужно не для статистики, а прежде всего для пациентов.

Онкологический консилиум: коморбидные пациенты со всей Москвы

Одновременно с диспансерным кабинетом началась работа переформатированного отделения онкологических хирургических методов лечения, комбинированных методов лечения в УКБ № 1. В других УКБ № 2, 3, 4 проведены диагностические обходы, выяснены возможности реализации этой же модели «диспансерный кабинет – стационар» по нашим остальным больницам. На постоянной основе начал работу онкологический консилиум – к нам уже направляют сложных коморбидных пациентов со всей Москвы.

К работе активно подключилось наше терапевтическое кардиологическое звено – на консилиумах присутствуют кардиоонкологи (онкокардиологи), которые помогают проводить поддерживающую терапию: многие противоопухолевые препараты обостряют течение гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, кроме опухолевой клетки они определяют мишенью мышцу сердца, наряду с рецепторами опухоли блокируют рецепторы – регуляторы давления и т. д.

Осенью мы ждем установку секвенатора в центре персонализированной онкологии, где мы сможем опробовать индивидуальные предикторы – предсказатели по выбору препарата пациентам с нестандартным течением болезни. Это непросто, поэтому во многих случаях пациенты могут получить адекватную помощь только у нас. Например, сейчас совместно с клиникой сердечно-сосудистой хирургии мы готовим к операции пациентку, у которой опухоль настолько сложно прорастает к магистральным сосудам, что если мы не выключим временно сердце из работы, то можем нанести травму, несовместимую с жизнью. В условиях университетской клиники, когда мы делаем операцию вместе с сердечно-сосудистыми хирургами, возможным становится то, что ранее казалось невозможным.

Лучевая терапия – мотивация для роста

Мы активно работаем над созданием лучевой терапии, второго этапа лечения онкологических больных; ранее на Пироговке этого не было. Существует рабочая группа под руководством Виктора Фомина, мы прорабатываем вопросы с Росатомом: изучаем многофакторную информацию, которая позволит нам выбрать место для аппаратов лучевой терапии с каньонами, спецканализацией и т. д. Также прямо сейчас идет кропотливая работа по формированию заявки по ВМП на будущий год. Впервые за многие годы по 18, 20 группам пациентов, для которых предусмотрено комбинированное лечение с применением лучевой терапии. Надеюсь, что уже к концу 2018 года мы запустим на базе УКБ № 1 аппарат радиохирургии «Интрабим» (Intrabeam). Это инновационная методика, применяется непосредственно во время операции, максимально эффективна при комплексном лечении рака молочной железы и позволяет проводить концентрированное и точно сфокусированное облучение в области операционного поля, уничтожая оставшиеся раковые клетки, сразу же после хирургического удаления основной опухоли. Лучевая терапия – это очень высокотехнологичная составляющая, требующая большого количества технических и материальных ресурсов, и принципиально важно, что ректор университета сказал, что «да, мы должны стать полноценной клиникой, способной лечить все локализации рака, оказывать помощь всем пациентам». Такой подход дает очень хорошую мотивацию для роста кадров, формирования инфраструктуры, участия Сеченовского университета в новой национальной онкологической программе сроком реализации до 2030 года.

Кадры – это чрезвычайно важно: мне довелось участвовать в первом нацпроекте по онкологии 2008–2014 годов, в процессе его реализации проблемой стал моментальный кадровый голод: закупили и установили оборудование, а работать на нем поначалу было некому. В процессе реализации первого нацпроекта был получен колоссальный опыт, необходимый для успешного развития новых проектов.

Учить, лечить, исследовать

Клиника кластерной онкологии, объединив усилия наших специалистов, не только онкологов, должна оказывать помощь на самом высоком уровне, недостижимом для большинства других лечебных учреждений, а также стать базой для обучения и подготовки всех типов специалистов, которые нужны здравоохранению: хирургов, радиотерапевтов, химиотерапевтов, медицинских физиков, операторов сложного оборудования и других специалистов. Еще одна из наших целей – стать базой для плодоносных научных исследований. В Сеченовском университете развернут Научно-технологический парк биомедицины (НТПБ), где идут исследования по многим темам фундаментальной онкологии. Мы – клиника кластерной онкологии – становимся площадкой апробации новых технологий, формируя новую модель коллаборации, которая в дальнейшем будет реализована в тех вузах, где есть свои университетские клиники.

Учить, лечить, исследовать, организовать и развивать особый тип онкологической службы, реализующий порядок оказания помощи в условиях университетской модели, это соответствует европейским гайдлайнам оказания медицинской помощи: многопрофильные хирургические клиники, и в центре хаб лучевой и лекарственной терапии. Такая модель определяет многообразие пациентов, высокую пропускную способность и становится прекрасной базой для обучения и подготовки специалистов.

В сентябре 2018 года впервые в стране мы открываем магистратуру по онкологии для организаторов здравоохранения – «Организация общественного здоровья по онкологии», делаем все для того, чтобы подразделениями онкологии руководили подготовленные специалисты. С учетом того, что онкология – мультидисциплинарная специальность, формируем новую учебную программу, включающую диагностику, лекарственную, фотодинамическую и лучевую терапию, хирургию по всем нозологиям, направлениям помощи, включенным в списки ОМС, ВТМС, ВМП, менеджмент в здравоохранении – руководство финансовыми ресурсами, кадрами и т. д.

Осенью начинает работу студенческий научный кружок по онкологии и радиотерапии, школы мастерства – все это отличные инструменты образования, подготовки будущих специалистов.

Команда для решения масштабных задач

Вместе с НТПБ мы планируем проведение клинико-экспериментальных семинаров: мы создаем совместную команду – экспериментаторам необходимы четко сформулированные пожелания клиницистов, только в этом случае взаимодействие будет плодотворным – в этом тоже проявление уникальных возможностей Сеченовского университета.

Сегодня в Сеченовском университете идет формирование команды единомышленников для реализации масштабных задач. Фактически мы создаем маршрутную карту достижения целей, и уже многое сделано, еще больше предстоит сделать, включая выход на международное сотрудничество, научные публикации, внедрение обучающих программ, вхождение в нацпроект по онкологии. Клиника кластерной онкологии нашего вуза уже сегодня на первой линии борьбы со злокачественными новообразованиями по самым сложным и масштабным нозологиям, для блага и здоровья пациентов, против онкологических заболеваний.

диаграмма.jpg

про COVID-19