Публикации в СМИ
Пневмония бактериальная
Пневмонии — группа различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражение респираторных отделов лёгких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации. Бактериальная пневмония — пневмония бактериальной этиологии.
Классификация • По условиям, в которых развилось заболевание •• Внебольничная пневмония — приобретённая вне лечебного учреждения (синонимы: домашняя, амбулаторная) •• Нозокомиальная пневмония — приобретённая в лечебном учреждении (синонимы: госпитальная, внутрибольничная) •• Аспирационная пневмония •• Пневмония у лиц с тяжёлыми дефектами иммунитета (врождённым иммунодефицитом, ВИЧ-инфекцией, ятрогенной иммунодепрессией и др.) • По течению •• Лёгкая — не требующая госпитализации •• Тяжёлая — необходима госпитализация.
Частота • 236,2 случая на 100 000 подростков 15–17 лет • 522,8 случая на 100 000 населения до 14 лет • Внебольничная пневмония — 1200 случаев на 100 000 населения в год • Госпитальная пневмония — 800 случаев на 100 000 госпитализаций в год. Преобладающий возраст — моложе 20 и старше 60 лет. Преобладающий пол — существенных различий по полу не выявлено.
Этиология • Streptococcus pneumoniae — наиболее часто (30–50%) • Haemophilus influenzae (10–20%) • Атипичные патогены — Chlamidophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila (8–25%) • К типичным, но редким (3–5%) относят Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae (реже другие энтеробактерии) • Moraxella catarrhalis (Branhamella catarrhalis) • Наиболее часто внебольничную пневмонию вызывают пневмококки (их чувствительность к пенициллину во многих странах существенно снижена) • В очень редких случаях внебольничной пневмонии — Pseudomonas aeruginosa (при муковисцидозе, бронхоэктазах), у лиц с выраженным иммунодефицитом — Pneumocystis carinii • Escherichia coli • Анаэробные микроорганизмы • Атипичные пневмонии.
Факторы риска • Недавно перенесённая ОРВИ • Почечная недостаточность • Сердечно-сосудистые заболевания • ХОБЛ • Иммунодефицитные состояния: СД, хронический алкоголизм, СПИД, злокачественные новообразования • Дисбактериоз • Факторы риска госпитальной пневмонии •• ИВЛ •• Ранний послеоперационный период •• Дисбактериоз • Факторы риска аспирационной пневмонии •• Нарушения сознания •• Судорожные припадки •• Заболевания ЦНС •• Наркоз •• Рефлюкс-эзофагит.
Патогенез. Основные патогенетические механизмы • Аспирация секрета ротоглотки (основной путь инфицирования) • Вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы • Гематогенное распространение патогенов из внелёгочного очага инфекции (например, при эндокардите, при септическом тромбофлебите) • Непосредственное распространение инфекции из соседних поражённых органов (например, при абсцессе печени) или в результате ранения и инфицирования органов грудной клетки.
Патоморфология. Сегментарное, долевое или многоочаговое перибронхиальное уплотнение со стадиями красного (внутриальвеолярная экссудация и диапедез эритроцитов), а затем серого (фиброзная организация внутриальвеолярного экссудата) опеченения.
Клиническая картина.
• Жалобы •• Кашель со слизисто-гнойной (иногда «ржавой») мокротой •• Боли в груди при дыхании (при сопутствующем плеврите) •• Одышка •• Слабость, быстрая утомляемость •• Ночная потливость.
• Интоксикационный синдром •• Лихорадка •• Тахикардия •• Тахипноэ •• Гипергидроз •• Миалгии •• Головные боли •• Анорексия.
• Данные объективного исследования •• Цианоз •• Перкуссия: притупление перкуторного звука, обусловленное инфильтратом или плевральным выпотом •• Аускультация ••• Влажные мелкопузырчатые хрипы и/или крепитация (выслушивается на вдохе) ••• При обширной инфильтрации или плевральном выпоте дыхание ослаблено ••• Шум трения плевры при сухом плеврите •• При тяжёлом течении возможны появление менингеальных знаков и нарушение сознания (например, дезориентация и беспокойство) •• В 20% случаев объективные признаки могут быть слабо выражены или отсутствовать.
Лабораторные исследования • Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево •• Лейкоцитоз более 10–12109/л характерен для бактериальной инфекции •• Значения более 25109/л или лейкопения ниже 3109/л указывают на плохой прогноз • Гипонатриемия • Повышение активности трансаминаз • Бактериологическое исследование крови для выявления возбудителя (положительный результат у 20–30% пациентов с внебольничной пневмонией, особенно до начала антибактериальной терапии) • На высоте активного воспаления и интоксикации в моче может появляться белок • Бактериологическое и бактериоскопическое исследования мокроты: микроскопия мазка, окрашенного по Граму, и посев мокроты, получаемой при глубоком откашливании • Бактериологическое исследование материала, полученного при бронхоальвеолярном лаваже и плевроцентезе • При наличии плеврального выпота и проведении плевральной пункции — исследование плевральной жидкости: подсчёт лейкоцитов с лейкоцитарной формулой, определение рН, содержания белка, ЛДГ, микроскопия мазка, окрашенного по Граму, посев на аэробные, анаэробные бактерии и микобактерии • Исследование иммунного статуса у лиц с предполагаемым иммунодефицитом.
Специальные исследования • Рентгенография органов грудной клетки — обязательный метод исследования при пневмонии, позволяющий визуализировать участки инфильтрации лёгочной ткани (учитывают форму, размеры и локализацию), оценить динамику процесса •• Распространённость инфильтрации, наличие плеврального выпота и признаков деструкции лёгочной ткани отражают тяжесть заболевания и существенно влияют на характер лечения • КТ лёгких проводят при подозрении на деструкцию или новообразование • Фибробронхоскопия с микробиологическим и цитологическим исследованием биоптата — при подозрении на туберкулёз и опухолевые заболевания • Исследование ФВД — для дифференциальной диагностики с синдромом респираторного дистресса • При обширной инфильтрации, массивном плевральном выпоте, наличии ХОБЛ целесообразна оценка газов артериальной крови, что может быть основанием для госпитализации и низкопоточной оксигенации • Исследование газов капиллярной крови малоинформативно.
Диагностическая тактика, алгоритмы диагностики. Диагноз пневмонии считают определённым при наличии у больного рентгенологически подтверждённой инфильтрации лёгочной ткани и не менее двух признаков из числа следующих: • острое лихорадочное начало заболевания (температура тела более 38 °С); • кашель с мокротой; • выслушивание локальной крепитации, укорочения перкуторного звука; • лейкоцитоз более 10109/л и/или сдвиг лейкоцитарной формулы влево более 10%.
Дифференциальная диагностика • Пневмонии небактериальной этиологии (вирусные, грибковые, вызванные простейшими) • Туберкулёз (исследование не менее трёх мазков мокроты, окрашенных по Цилю–Нильсену, посев мокроты, ПЦР-диагностика) • Инфаркт лёгкого (ТЭЛА) • Облитерирующий бронхиолит • Контузия лёгких • Лёгочные васкулиты • Острый саркоидоз • Экзогенный аллергический альвеолит • Эозинофильный инфильтрат • Опухоли лёгких • Другие состояния, способные вызывать синдром инфильтрации на рентгенограммах органов грудной клетки.
ЛЕЧЕНИЕ
Диета. Полноценная диета с достаточным содержанием белков и повышенным содержанием витаминов А, С, группы В • Ограничение углеводов до 200–250 г/сут, поваренной соли до 4–6 г/сут и увеличение доли молочных продуктов • Введение достаточного количества жидкости (1500–1700 мл/сут) • Насыщение рациона продуктами, богатыми витамином Р (черноплодной рябиной, шиповником, чёрной смородиной, лимоном) • Включение продуктов, богатых витаминами группы В (мяса, рыбы, дрожжей, отвара из пшеничных отрубей), препятствует подавлению антибиотиками микрофлоры кишечника • Продукты, богатые никотиновой кислотой • Продукты, богатые витаминами А и -каротином (морковь, красные овощи и фрукты) способствуют регенерации эпителия дыхательных путей. Рекомендуют фруктовые и овощные соки • Пищу дают в измельчённом и жидком виде, приём пищи 6–7 р/сут • Энергетическая ценность от 1600 ккал/сут с повышением по мере выздоровления до 2800 ккал/сут.
Показания к госпитализации • Возраст младше 16 или старше 60 лет • Сопутствующие заболевания (например, болезни бронхолёгочной системы или ССС, недостаточность кровообращения IIа и выше, СД, тиреотоксикоз) • Физикальные признаки: ЧДД более 30 в минуту, диастолическое АД менее 90 мм рт.ст., пульс более 125 в минуту, температура тела менее 35 °С или 40 °С и более, нарушения сознания • Лабораторные данные: количество лейкоцитов в периферической крови менее 4,0109/л или более 30,0109/л, насыщение артериальной крови кислородом менее 92% (по данным пульсоксиметрии), paO2 менее 60 мм рт.ст. и/или paСO2 больше 50 мм рт.ст. при дыхании комнатным воздухом, содержание креатинина сыворотки крови выше 176,7 мкмоль/л или азота мочевины выше 7,0 ммоль/л, Ht менее 30% или содержание Hb ниже 90 г/л • Рентгенологические данные: пневмоническая инфильтрация более чем одной доли, наличие полостей распада, плевральный выпот, быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в лёгких (увеличение размеров инфильтрации более 50% в течение 2 сут) • Внелёгочные очаги инфекции (менингит, септический артрит и др.) • Сепсис или полиорганная недостаточность с метаболическим ацидозом (pH <7,35), коагулопатией • Невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных назначений в домашних условиях • Отсутствие эффекта от амбулаторного лечения в течение 3 сут, длительное сохранение интоксикационного синдрома • Предпочтение пациента и/или членов его семьи.
Лекарственная терапия.
Основа лечения — антибактериальная терапия. Её начинают с момента постановки диагноза, но после забора материала для бактериоскопического и бактериологического исследований мокроты. В домашних условиях, а также в стационаре в первые дни заболевания (до получения результатов бактериологических исследований) препараты подбирают эмпирически. После получения результатов бактериологического исследования лечение проводят с учётом чувствительности возбудителя к ЛС •• Лечение внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях ••• Лицам до 60 лет без сопутствующих заболеваний назначают амоксициллин (500 мг 3 р/сут) или амоксициллин+клавулановая кислота, либо макролиды (спирамицин, кларитромицин, азитромицин, мидекамицин и др.), или пневмотропные фторхинолоны (левофлоксацин) ••• При нетяжёлой пневмонии у пациентов старше 60 лет и/или с сопутствующими заболеваниями начинают лечение с амоксициллина/клавуланата или цефуроксима, альтернативой служит левофлоксацин ••• При невозможности приёма препаратов внутрь применяют парентеральное введение цефтриаксона ••• Эффект лечения оценивают через 48–72 ч прежде всего по снижению температуры тела. В связи с этим не следует применять НПВС в этот период без особых показаний. Если температура и интоксикационный синдром не уменьшаются, показана смена антибиотика с повторной оценкой целесообразности госпитализации пациента •••• Если применяли амоксициллин — переходят на макролиды, если применяли амоксициллин+клавулановая кислота или цефуроксим — на левофлоксацин, если применяли макролиды — на амоксициллин+клавулановая кислота или левофлоксацин ••• Антибактериальную терапию прекращают при стойкой нормализации температуры на 3–4-е сутки •• Лечение в стационаре ••• При нетяжёлом течении пневмонии терапию начинают с внутривенного введения ампициллина (либо амоксициллина/клавуланата, цефуроксима, цефотаксима или цефтриаксона) с переходом на приём внутрь препаратов той же группы (ступенчатая терапия) ••• При тяжёлой пневмонии лечение начинают с внутривенного введения макролида (эритромицина, спирамицина, кларитромицина) в сочетании с внутривенным -лактамным препаратом (амоксициллином/клавуланатом, цефотаксимом, цефтриаксоном) ••• Альтернативной может быть внутривенное введение сочетания цефалоспоринов III поколения с ранними фторхинолонами (ципрофлоксацином, офлоксацином) либо внутривенное введение новых фторхинолонов (левофлоксацина, моксифлоксацина) •• Лечение внутрибольничной пневмонии в общих палатах: назначают в/в амоксициллин+клавулановая кислота, ампициллин/сульбактам либо цефалоспорины II–III поколений, альтернатива — новые фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин), карбапенемы, цефоперазон+сульбактам, цефепим; в отделениях и палатах интенсивной терапии — карбапенемы, цефепим либо цефоперазон+сульбактам, тикарциллин+клавулановая кислота, пиперациллин/тазобактам •• При лечении аспирационной пневмонии рекомендованы внутривенные формы цефалоспоринов III–IV поколений, левофлоксацин, моксифлоксацин, тикарциллин+клавулановая кислота, пиперациллин/тазобактам, амоксициллин+клавулановая кислота, ампициллин/сульбактам. Лицам с заболеваниями пародонта или алкоголизмом — сочетание цефалоспоринов III–IV поколений с метронидазолом или линкомицином •• При лечении пневмонии у больных СПИДом рекомендованы внутривенные комбинации ко-тримоксазола с амоксициллином и итраконазолом (или флуконазолом) •• При деструктивной пневмонии (или образовании абсцесса) применяют в/в амоксициллин+клавулановая кислота, ампициллин/сульбактам, цефоперазон+сульбактам либо карбапенемы, тикарциллин+клавулановая кислота, пиперациллин+сульбактам, сочетание линкомицина с аминогликозидом; комбинацию бензилпенициллин+метронидазол с переходом на сочетание амоксициллин+метронидазол внутрь (ступенчатая терапия). Длительность терапии составляет 3–4 нед и более.
• Тактика антибактериальной терапии после получения результатов бактериологических исследований, если не определена чувствительность микроорганизмов к антибиотикам •• При поражении пневмококками — бензилпенициллин 1–2 млн ЕД в/м каждые 4 ч, эритромицин 500 мг каждые 6 ч, рокситромицин 150 мг 2 р/сут или азитромицин 500 мг 1 р/сут. При резистентных штаммах — цефотаксим, цефтриаксон, имипенем+циластатин •• При поражении H. influenzae — ко-тримоксазол по 2 таблетки каждые 12 ч. Препараты резерва: цефалоспорины II и III поколений (цефуроксим 0,25–1 г в/в каждые 12 ч, цефаклор 0,5–1 г внутрь каждые 6 ч), хлорамфеникол 0,5–1 г каждые 6 ч, амоксициллин+клавулановая кислота •• При поражении Staphylococcus aureus — оксациллин 6–10 г/сут, цефалоспорины I поколения или клиндамицин по 600–800 мг в/в каждые 6–8 ч. При резистентных штаммах — ванкомицин •• При поражении Кlebsiella — аминогликозиды, цефалоспорины III поколения (цефотаксим по 2 г в/в каждые 6 ч, цефтазидим по 2 г в/в каждые 8 ч; цефтриаксон по 2 г в/в каждые 12 ч), производные фторхинолона (ципрофлоксацин по 500–750 мг 2 р/сут), имипенем+циластатин по 1 г 2 р/сут •• При поражении Escherichia coli — аминогликозиды, цефалоспорины II и III поколений. Альтернативные препараты — производные фторхинолона, имипенем+циластатин, хлорамфеникол •• При поражении Pseudomonas aeruginosa — сочетание аминогликозида и карбенициллина или цефтазидима, азлоциллин или имипенем+циластатин •• При поражении Enterococci — сочетание ампициллина и гентамицина •• При поражении Moraxella catarrhalis — цефалоспорины II поколения или амоксициллин+клавулановая кислота, ко-тримоксазол, кларитромицин •• При поражении Acinetobacter — имипенем+циластатин или аминогликозиды, ко-тримоксазол.
• Отхаркивающие средства •• Средства, стимулирующие отхаркивание ••• Препараты прямого действия, например калия йодид ••• Препараты рефлекторного действия, например настой травы термопсиса, препараты из корня солодки и др. •• Муколитические препараты, например ацетилцистеин, трипсин, бромгексин, амброксол.
• Оксигенотерапия для пациентов с цианозом, гипоксией, одышкой.
Хирургическое лечение пневмонии не проводят. Вопрос о хирургическом вмешательстве возникает при формировании абсцесса, особенно хронического, либо при осложнении пневмонии эмпиемой плевры.
Контроль эффективности лечения • Клинические показатели •• Лихорадка •• Одышка •• Кашель • Рентгенологическая динамика (отстаёт от клинической) • Бактериологическое исследование мокроты — при неэффективности лечения.
Осложнения • Плевральный выпот (осложнённый и неосложнённый) • Деструкция/абсцедирование лёгочной ткани • Острый респираторный дистресс-синдром • Острая дыхательная недостаточность • Инфекционно-септический шок • Эмпиема плевры.• Вторичная бактериемия, сепсис, очаг гематогенной диссеминации • Перикардит, миокардит • Нефрит.
Профилактика • Профилактика аспирации у лежачих больных • Рациональное использование антибиотиков • Ежегодная вакцинация против гриппа лиц из групп высокого риска • Поливалентная пневмококковая вакцина (в России в настоящее время отсутствует) рекомендована людям старше 65 лет и детям старше 2 лет со следующими факторами риска •• Дисфункция селезёнки или аспления •• Лимфогранулематоз •• Множественная миелома •• Цирроз печени •• Хронический алкоголизм •• Почечная недостаточность •• Иммунодефицит.
Возрастные особенности • Дети •• Преобладает очагово-сливной характер поражения •• В клинической картине — острое начало, тяжёлая интоксикация на фоне слабого (или отсутствия) болевого синдрома, выраженная аускультативная картина •• Динамика на фоне антибактериального лечения — быстрый положительный эффект •• Высокая смертность у детей до 1 года • Пожилые и старики: заболеваемость и смертность повышены в возрасте старше 70 лет, особенно при сопутствующей патологии или наличии факторов риска.
Особенности у беременных и кормящих • При беременности допустимо применение антибиотиков -лактамного ряда, макролидов, метронидазола; противопоказаны фторхинолоны, тетрациклины, аминогликозиды, линкосамиды, ко-тримоксазол • При грудном вскармливании допустимы с осторожностью пенициллины, цефалоспорины, азитромицин, не рекомендованы макролиды, фторхинолоны, карбапенемы, тетрациклины, линкосамиды, ко-тримоксазол.
Течение и прогноз • Зависят от тяжести течения, возбудителя, возраста пациента, времени начала лечения, адекватности стартовой терапии, состояния иммунной системы, сопутствующих заболеваний • Летальность от внебольничной пневмонии: 1–3% — среди молодых прежде здоровых людей, 15–30% — в старших возрастных группах с сопутствующими заболеваниями.
МКБ-10 • J13 Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae • J14 Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae [палочкой Афанасьева-Пфейффера] • J15 Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках • J17.0* Пневмония при бактериальных болезнях, классифицированных в других рубриках