Боль в нижней части спины (БНЧС), пояснично-крестцовой области – одна из наиболее частых причин обращения к врачу, с этой жалобой в течение года обращаются примерно около 10% населения. К острой БНЧС относят все случаи продолжительностью до 4 недель. Если БНЧС сохраняется от 4 до 12 недель, она расценивается как подострая, а БНЧС длительностью 12 недель и более – как хроническая. На протяжении жизни БНЧС возникает у большинства людей, пик частоты болей наблюдается в 35–55 лет. БНЧС – одна из наиболее частых причин временной утратой трудоспособности, её удельный вес достигает 10% в структуре инвалидности, вызванной различными заболеваниями.

В большинстве случаев БНЧС вызвана неопасным для жизни заболеванием, однако его исключение составляет основу диагностики, потому что при наличии специфического заболевания часто требуется экстренное лечение, задержка которого существенно ухудшает прогноз. Неадекватное лечение даже благоприятной по прогнозу неспецифической БНЧС способствует ее хроническому течению, существенно снижая качество жизни пациента.

Причины боли в спине

Острая БНЧС чаще всего (90-95% случаев) вызвана скелетно-мышечной патологией, которая определяется как неспецифическая ПКБ. Сравнительно редко (1–5% случаев) выявляются специфические причины БНЧС, среди которых преобладают компрессионные переломы тел позвонков, злокачественные новообразования, спондилиты и неврологические заболевания.

Перелом позвонков вероятен как причина боли в спине в пожилом возрасте при наличии остеопороза, длительном приеме кортикостероидов, а также в случае перенесенной травмы. Злокачественное новообразование предполагается как причина боли, если у пациента имеется или было удалено такое новообразование (риск повышается в 15 раз), отмечается необъяснимая потеря веса (риск выше в 3 раза), состояние не улучшается в течение месяца (риск выше в 3 раза), возраст 50 лет и старше (риск выше в 3 раза), боли усиливаются до уровня, требующего приема наркотиков. Инфекционное поражение предполагается как причина боли БНЧС, если отмечаются лихорадка, недавно перенесенное инфекционное заболевание или хирургическое вмешательство на позвоночнике, либо пациент употребляет внутривенно наркотические средства, обнаруживаются изменения в анализах крови с нейтрофильным лейкоцитозом, повышением СОЭ и С-реактивного белка. При остеопорозе БНЧС не отличается по характеру от скелетно-мышечной боли у пациентов без такового, за исключением случаев острых переломов. Поражение корешков конского хвоста вероятно как причина БНЧС, если возникают нарушения функции тазовых органов, расстройства чувствительности в промежности и стопах, периферический парез стоп.

Наиболее частые источники неспецифической БНЧС: межпозвоночный диск (нервные окончания обнаружены в наружной трети фиброзного кольца), фасеточные суставы, крестцово-подвздошные суставы и мышцы спины. У одного и того же пациента БНЧС может быть вызвана поражением нескольких структур, при этом сложно выделить ведущую причину. Термин неспецифическая («скелетно-мышечная») БНЧС часто скептически воспринимается врачами, потому что не выделяется анатомический субстрат боли и подчеркивается неопределенность заболевания. Однако установление конкретной причины занимает много времени, требует специальной подготовки врача и не всегда возможно в амбулаторной практике. Более того, определение источника боли при острой БНЧС обычно не меняет врачебную тактику.

К сожалению, в нашей стране многие врачи связывают БНЧС с «остеохондрозом», при этом понимают под этим термином все дегенеративно-дистрофические изменения, которые обнаруживаются в позвоночнике. Однако к остеохондрозу относят только дегенеративные изменения в межпозвонковом диске и возникающие вследствие этого дегенеративно-дистрофические изменения в позвонках. Напротив, вызывающие неспецифическую БНЧС патоморфологические изменения позвоночника (грыжа диска, спондилолистез, стеноз позвоночного канала и др.) рассматриваются отдельно от «остеохондроза» позвоночника.

К факторам риска развития неспецифической БНЧС относят тяжелый физический труд, частые сгибания и наклоны туловища, подъем тяжестей, а также сидячий образ жизни, вибрационные воздействия. В группе риска болей в спине находятся лица, чей труд связан с подъемом тяжестей или неадекватными для позвоночника «скручивающими» нагрузками (грузчики, гимнасты, теннисисты, горнолыжники, слесари и др.), при этом большое значение имеет фактор постоянной и часто незначительной травмы суставно-связочного аппарата и мышц при неловких движениях, подъеме тяжестей. В группу риска входят люди, которые вынуждены длительно находиться в статическом напряжении, длительном сидячем положении: профессиональные водители, офисные работники.

Обследование и диагноз

Ведущая роль в обследовании пациента с острой БНЧС отводится врачам общей практики, которые при первом обследовании такого пациента должны исключить специфическую причину боли, а при её наличии экстренно провести обследования и(или) направить к специалисту (неврологу, травматологу, ревматологу и др.). При обследовании ведущее значение имеют выяснение жалоб, сбор анамнеза и краткое соматическое и неврологическое обследование, что позволяет исключить признаки специфического заболевания, для которого характерны симптомы опасности, или «красные флажки» (табл.).

Для неспецифической БНЧС характерно появление боли после физической нагрузки, неловкого движения или длительного пребывания в неудобном положении, антифизиологической позе. Боль обычно носит ноющий характер, усиливается при движении в спине, определенных позах, ходьбе и обычно ослабевает в покое.

Симптомы опасности («красные флажки») при болях в спине

Обследование	Указывающие на возможность специфического заболевания данные
Возраст:	моложе 18 лет и старше 50 лет
Анамнез:	наличие недавней травмы спины; наличие злокачественного новообразования (даже в случае радикального удаления опухоли); длительное использование кортикостероидов; наркомания, ВИЧ-инфекция, иммунодепрессивное состояние; периодически возникающее плохое самочувствие; необъяснимая потеря веса
Характер и локализация боли:	постоянно прогрессирующая боль, которая не облегчается в покое («немеханическая» боль); боль в грудной клетке; необычная локализация боли: в промежности, прямой кишке, животе, влагалище; связь боли с дефекацией, мочеиспусканием, половым сношением
Выявляемые при обследовании симптомы:	лихорадка, признаки интоксикации; структурная деформация позвоночника; неврологические нарушения, указывающие на поражение корешков конского хвоста или спинного мозга

При обследовании пациента следует установить наличие одной из трех возможных причин БНЧС (диагностическая триада): 1) неспецифическая (скелетно-мышечная) боль; 2) «серьезная» патология (перелом, опухоль, инфекция и др.); 3) дискогенная радикулопатия или поясничный стеноз. Если у пациента с острой БНЧС нет признаков «серьезного» заболевания, не следует проводить дополнительные инструментальные или лабораторные исследования.

Соматическое обследование пациента с БНЧС направлено на обнаружение злокачественных новообразований, инфекционных процессов и соматических заболеваний, которые могут проявляться БНЧС. Оно включает выявление лихорадки, похудания, изменения кожных покровов, аускультацию легких, пальпацию живота и лимфатических узлов. При осмотре кожи у небольшой части пациентов можно обнаружить признаки опоясывающего герпеса, вызывающего боль в спине. Для выявления причин неспецифической боли специалистами по болям в спине проводятся мануальное и ортопедическое обследования, включающее оценку подвижности различных отделов позвоночника, пальпацию мышц, проекции остистых отростков, фасеточных суставов, крестцово-подвздошных суставов и специальные пробы. При неврологическом обследовании ведущее значение имеют выявление парезов, нарушений чувствительности, исследование коленных, ахилловых и подошвенных рефлексов. Необходимо установить наличие так называемых симптомов натяжения нервных корешков.

Инструментальные исследования показаны, если имеются симптомы опасного заболевания (необходимо их исключение) или боль сохраняется либо усиливается в течение длительного времени (4 недели и более), что повышает вероятность специфической причины боли (перелом, опухоль, инфекционный процесс, спондилоартрит и др.).

К сожалению, при острой БНЧС врачами часто назначается рентгенография или КТ либо МРТ позвоночника при отсутствии симптомов опасности, что часто отрицательно влияет на течение заболевания. Пациенты, которым были выполнены рентгенография, КТ или МРТ позвоночника и при этом получена информация о наличии у них изменений, например, грыж межпозвонковых дисков, имеют худший прогноз восстановления, чем те пациенты, которым не проводили инструментальных обследований. Если при рентгенографии, КТ или МРТ позвоночника обнаруживаются изменения, например признаки грыж межпозвонковых дисков, пациенты в дальнейшем имеют более низкие показатели качества жизни, чем те пациенты, которые не проходили инструментальных обследований. Пациентам, которым выполняли МРТ, в дальнейшем чаще проводится хирургическое лечение, чем пациентам, выполнивших рентгенографию.

Течение неспецифической БНЧС ― благоприятное вне зависимости от её причины. У большинства пациентов неспецифическая БНЧС проходит в течение нескольких дней или недель, однако в 2–10% случаев она принимает хроническое течение. Если боль в спине длительно сохраняется, нет положительного эффекта от проводимого адекватного лечения, следует повторно рассмотреть диагноз, поскольку отсутствие эффекта от лечения повышает вероятность того, что под благоприятной по прогнозу «неспецифической» БНЧС скрывается специфическое заболевание, которое требует принципиально другой терапии. Однако в большинстве случаев даже при повторном обследовании не обнаруживается специфической причины боли. В таких случаях целесообразно лечение в специализированных на боли отделениях. В нашей стране такая специализация отмечается преимущественно на базе неврологических отделений, в частности сотрудники Клиники нервных болезней Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова специализируются на лечении неспецифической БНЧС.

Лечение

Если врач диагностирует острую неспецифическую БНЧС, он должен в простой форме рассказать пациенту о хорошем прогнозе, доброкачественном характере заболевания, высокой вероятности быстрого выздоровления, целесообразности сохранения активного образа жизни и при возможности продолжения работы, социальной и бытовой деятельности. К сожалению, это не используется в должной мере в клинической практике. Постельный режим не рекомендуется при острой неспецифической БНЧС, он ухудшает основные показатели течения заболевания: длительность сохранения боли, время возвращения к полной физической активности. В тех случаях, когда пациенты вследствие интенсивной боли вынуждены лежать, продолжительность постельного режима не должна превышать 2 дней, более длительный постельный режим ухудшает течение заболевания. Целесообразно разъяснить пациенту, что он может соблюдать недлительный постельный режим при интенсивной боли, но это – способ уменьшить боль, а не метод лечения.

Для ослабления острой БНЧС наиболее эффективны нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), которые назначают, если нет противопоказаний, в минимальной терапевтической дозе и на короткий срок с учетом возможных осложнений. Нередко наблюдается положительный эффект после приема определенного НПВС, поэтому если нет эффекта от одного НПВС, целесообразно назначить другой. Нет убедительных доказательств того, что парентеральное (внутримышечное, внутривенное) введение НПВС имеет какие-либо преимущества перед приемом препаратов внутрь, однако врачи часто предпочитают парентеральное назначение НПВС, особенно при острой и интенсивной боли.

В качестве обезболивающего средства при острой неспецифической БНЧС в странах Европы и США широко используется парацетамол. Однако результаты относительно крупного австралийского исследования, а также мета-анализ исследований ставят под сомнение эффективность парацетамола при боли в спине.

В качестве дополнительного средства при острой неспецифической ПКБ могут быть использованы миорелаксанты, которые способны усилить действие НПВС и снизить длительность их приема и тем самым риск нежелательных явлений от использования НПВС.

Вытяжение, массаж, иглорефлексотерапия, различные методы физиотерапевтического лечения широко используются в нашей стране, однако эти методы не имеют убедительных доказательств эффективности при острой неспецифической БНЧС. Иглорефлексотерапия способна незначительно снизить боль, но доказательство ее эффективности остается на относительно низком уровне. В Кохрановском анализе эффективности массажа отмечается, что его применение при острой боли в спине приводит к кратковременному улучшению, не сопровождается побочными эффектами, однако не влияет на отдаленные результаты в отношении как боли, так и функционального состояния пациентов.

Ношение специальных поясов и корсетов, ортопедических стелек и обуви не рекомендуется пациентам с неспецифической БНЧС, за исключением редко встречающихся ортопедических показаний к их применению.

Мануальная терапия представляет дополнительный метод лечения БНЧС, она может быть рекомендована пациентам, у которых недостаточно эффективна стандартная терапия. Однако значительная часть пациентов с острой БНЧС обращаются к специалистам мануальной терапии и связывают свое улучшение состояние с этим методом лечения. Следует учитывать, что мануальная терапия часто дает хороший результат именно у тех пациентов, которые ранее имели положительный опыт её применения.

Для профилактики боли в спине большое значение имеют: 1) избегание чрезмерных физических нагрузок (подъем тяжестей, ношение тяжелой сумки в одной руке и др.) и переохлаждения; 2) исключение длительных статических нагрузок (длительное сидение, пребывание в неудобном положении и др.); 3) регулярные занятия лечебной гимнастикой, плавание, пешие прогулки.

В целом при БНЧС необоснованно часто назначаются рентгенография позвоночника и МРТ, КТ позвоночника, проводится мануальная терапия, используются НПВС в виде инъекций, при этом врачи редко информируют пациентов о благоприятном прогнозе заболевании, целесообразности сохранения двигательной активности, целесообразности лечебной гимнастики для профилактики болей в спине. В настоящее время не используются в полной мере эффективные методы лечения острой неспецифической БНЧС и профилактики её рецидивов. Их внедрение в клиническую практику способно существенно улучшить состояние многих пациентов с БНЧС и уменьшить экономический ущерб, связанный с нетрудоспособностью.

Владимир Парфенов,

завкафедрой нервных болезней и нейрохирургии, профессор

Сеченовского университета

---

Ссылка на публикацию: mgzt.ru