Публикации в СМИ
Гипертензия артериальная
Артериальная гипертензия (АГ, системная гипертензия) — состояние, при котором систолическое АД превышает 140 мм рт.ст. и/или диастолическое АД превышает 90 мм рт.ст. (в результате как минимум трёх измерений, произведённых в различное время на фоне спокойной обстановки; больной при этом не должен принимать ЛС, как повышающих, так и понижающих АД) • Если удаётся выявить причины АГ, то её считают вторичной (симптоматической) • При отсутствии явной причины АГ она называется первичной, эссенциальной, идиопатической, а в нашей стране — гипертонической болезнью • Изолированная систолическая АГ диагностируется при повышении систолического АД более 140 мм рт.ст. и диастолического АД менее 90 мм рт.ст • АГ считают злокачественной при уровне диастолического АД более 120 мм рт.ст.
Статистические данные • АГ страдает 20–30% взрослого населения. С возрастом распространённость увеличивается и достигает 50–65% у лиц старше 65 лет, причём в пожилом возрасте больше распространена изолированная систолическая АГ, которая в возрасте до 50 лет встречается менее чем у 5% населения. До 50-летнего возраста АГ чаще бывает у мужчин, а после 50 лет — у женщин. Среди всех форм АГ на долю мягкой и умеренной приходится около 70–80%, в остальных случаях наблюдают выраженную АГ • Вторичные АГ составляют 5–10% всех случаев АГ, остальные случаи — эссенциальная АГ (гипертоническая болезнь). Тем не менее по данным специализированных клиник, с помощью сложных и дорогостоящих методов исследования вторичные АГ можно выявить у 30–35% больных.
Этиология и патогенез • Этиология гипертонической болезни в настоящее время ясна далеко не полностью, выявлены генетические аномалии (см. ниже Генетические аспекты). Этиология вторичных АГ — см. Гипертензии артериальные симптоматические • Основные факторы, определяющие уровень АД, — сердечный выброс и ОПСС. Увеличение сердечного выброса и/или ОПСС ведут к увеличению АД и наоборот • В развитии АГ имеют значение как внутренние гуморальные и нейрогенные (ренин-ангиотензиновая система, симпатическая нервная система, баро- и хеморецепторы), так и внешние факторы (чрезмерное потребление поваренной соли, алкоголя, курение, ожирение) •• Превалирование вазопрессорных факторов — ренин, ангиотензин II, вазопрессин, эндотелин •• Вазодепрессорные факторы — натрийуретические пептиды, калликреин-кининовая система, адреномедуллин, оксид азота, Пг (ПгI2, простациклин).
Генетические аспекты. Известно множество генетических аномалий, способствующих развитию АГ: мутации: ангиотензинового гена, альдостеронсинтетазы, b-субъединицы амилоридчувствительных натриевых каналов почечного эпителия, а также масса локусов так называемой предрасположенности к развитию АГ.
Факторы риска • Отягощённый семейный анамнез •• Нарушения липидного обмена у самого больного и у его родителей •• СД у пациента и его родителей •• Заболевания почек у родителей (поликистоз) • Ожирение • Злоупотребление алкоголем • Избыточное употребление поваренной соли • Стресс • Гиподинамия • Курение • Тип личности пациента.
Группы риска. В связи с вовлечением в патологический процесс различных органов и систем, их влиянием на течение заболевания, выделяют группы больных высокого и очень высокого риска • К группе высокого риска относят больных с тремя и более факторами риска, пациентов с поражением органов-мишеней или больных СД • К группе очень высокого риска относят больных с сопутствующими заболеваниями и факторами риска.
Классификация. В настоящее время в России распространены две классификации — ВОЗ и Международного общества гипертензии (1999) и ВОЗ (1978).
Классификация АГ ВОЗ и Международного общества гипертензии (1999) • Оптимальное •• Систолическое АД: <120 мм рт.ст •• Диастолическое АД <80 мм рт.ст • Нормальное •• Систолическое АД <130 мм рт.ст •• Диастолическое АД <85 мм рт.ст • Высокое нормальное: •• Систолическое АД 130–139 мм рт.ст •• Диастолическое АД 85–89 мм рт.ст • I степень (мягкая) •• Систолическое АД 140–159 мм рт.ст •• Диастолическое АД 90–99 мм рт.ст • подгруппа: пограничная •• Систолическое АД 140–149 мм рт.ст •• Диастолическое АД 90–94 мм рт.ст • II степень (умеренная) •• Систолическое АД 160–179 мм рт.ст •• Диастолическое АД 100–109 мм рт.ст • III степень (выраженная) •• Систолическое АД >180 мм рт.ст •• Диастолическое АД >110 мм рт.ст • Изолированная систолическая •• Систолическое АД >140 мм рт.ст •• Диастолическое АД <90 мм рт.ст • подгруппа: пограничная •• Систолическое АД 140–149 мм рт.ст •• Диастолическое АД <90 мм рт.ст • Примечание. При определении степени следует использовать наибольшее значение АД, например 140/100 мм рт.ст. — II степень АГ.
Классификация гипертонической болезни ВОЗ (1978) • I стадия — повышение АД более 160/95 мм рт.ст. без органических изменений ССС • II стадия — высокое АД •• с гипертрофией левого желудочка сердца •• либо с протеинурией и/или незначительным повышением концентрации креатинина в плазме крови (не более 176,8 мкмоль/л) •• либо с распространённым или локализованным (сетчатка) изменением артерий • III стадия — высокое АД с повреждением сердца, головного мозга, сетчатки глаз, почек (инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, нарушение мозгового кровообращения, кровоизлияние в сетчатку глаз, почечная недостаточность).
Измерение АД
• Измерение необходимо проводить после отдыха в течение 5 мин. За 30 мин до этого не рекомендуют приём пищи, употребление кофе, алкоголя, физическую нагрузку, курение. Ноги при измерении не должны быть скрещены, ступни должны находиться на полу, спина — опираться на спинку стула. Для руки необходим упор, мочевой пузырь до измерения нужно опорожнить. Несоблюдение этих условий может привести к увеличению АД: после приёма кофе — на 11/5 мм рт.ст., алкоголя — на 8/8 мм рт.ст., курения — на 6/5 мм рт.ст., при переполненном мочевом пузыре — 15/10 мм рт.ст., при отсутствии упора для спины — систолическое на 6–10 мм рт.ст., при отсутствии опоры для руки — на 7/11 мм рт.ст.
• Плечо должно находиться на уровне IV–V межреберья (низкое положение локтя завышает систолическое АД в среднем на 6 мм рт.ст., высокое — занижает АД на 5/5 мм рт.ст.). Плечо не должно сдавливаться одеждой (недопустимо измерение через одежду) — систолическое давление может быть завышено на 5–50 мм рт.ст. Нижний край манжеты должен быть на 2 см выше локтевого сгиба (неправильное наложение манжеты может привести к завышению АД на 4/3 мм рт.ст.), и она должна плотно прилегать к плечу. Воздух в манжету следует нагнетать на 30 мм рт.ст. выше исчезновения пульса на лучевой артерии. Стетоскоп должен быть установлен в локтевой ямке. Момент появления первых звуков будет соответствовать I фазе тонов Короткова и показывает систолическое АД. Скорость понижения давления в манжете — 2 мм/с (медленная декомпрессия завышает АД на 2/6 мм рт.ст, быстрая декомпрессия — завышает диастолическое АД). Момент исчезновения последних звуков будет соответствовать V фазе тонов Короткова и соответствует диастолическому АД.
• Измеряемые показатели следует указывать с точностью 2 мм рт.ст. При измерении необходимо выслушивать область локтевой ямки до снижения давления в манжете до нулевой отметки (следует помнить о возможной недостаточности аортального клапана, других патологических состояниях с большим пульсовым давлением, большим ударным объёмом сердца). Во время каждого осмотра больного АД измеряют не менее двух раз на одной и той же руке и записывают средние значения. Во время первого осмотра давление измеряют на обеих руках, в последующем — на той руке, где оно было выше. Разница АД на левой и правой руке не должна превышать 5 мм рт.ст. Более значительные различия должны настораживать в отношении патологии сосудов верхних конечностей.
• При измерении АД в положении больного лёжа его рука должна быть несколько приподнята (но не на весу) и находиться на уровне середины грудной клетки.
• Повторные измерения следует проводить в тех же самых условиях. Измерять АД у больного в двух положениях — лёжа и сидя — нужно у пожилых, при СД, у пациентов, принимающих периферические вазодилататоры (для выявления возможной ортостатической артериальной гипотензии).
Клинические проявления неспецифичны и зависят от поражения органов-мишеней.
• Церебральная симптоматика •• Основной симптом — головная боль, часто при пробуждении и, как правило, в затылочной области •• Головокружение, нарушение зрения, преходящее нарушение мозгового кровообращения или инсульт, кровоизлияния в сетчатку или отёк соска зрительного нерва, двигательные расстройства и расстройства чувствительности • Интеллектуально-мнестические нарушения.
• Кардиальная симптоматика •• Сердцебиение, боли в области сердца, одышка (в связи с выраженными изменениями сердца при АГ каждый второй пациент имеет сердечные симптомы) •• Клинические проявления ИБС •• Дисфункция левого желудочка или сердечная недостаточность.
• Поражение почек: жажда, полиурия, олигурия, никтурия, микрогематурия.
• Поражение периферических артерий: холодные конечности, перемежающаяся хромота.
• Часто АГ протекает бессимптомно.
• Возможно обнаружение (при пальпации) объёмных образований в области почек, а также выслушивание систолического шума над областью почек.
• Осмотр — признаки некоторых эндокринных заболеваний, сопровождающихся АГ: гипотиреоза, тиреотоксикоза, синдрома Иценко–Кушинга, феохромоцитомы, акромегалии.
• Пальпация периферических артерий, аускультация сосудов, сердца, грудной клетки, живота позволяют предположить поражение сосудов как причину АГ, заподозрить заболевания аорты, предположить реноваскулярную АГ.
Особенности сбора анамнеза • Семейный анамнез АГ, СД, нарушений липидного обмена, ИБС, инсульта, болезней почек • Продолжительность АГ и её эволюция, предыдущий уровень АД, результаты и побочные действия предыдущего антигипертензивного лечения • Наличие и течение ИБС, сердечной недостаточности, перенесённого инсульта, других заболеваний у данного больного (подагра, бронхоспастические состояния, дислипидемии, сексуальные дисфункции, болезни почек) • Выяснение симптомов предположительно вторичных АГ • Детальный расспрос о приёме лекарств, повышающих АД (ГК, пероральные контрацептивы, НПВС, амфетамины, эпоэтин бета, циклоспорин) • Оценка стиля жизни (потребление поваренной соли, жиров, алкоголя, курение, физическая активность) • Личные, психосоциальные и внешние факторы, влияющие на АД (семья, работа).
Лабораторные и специальные методы исследования. Необходимо исключить симптоматические АГ, выявить факторы риска и степень вовлечения органов-мишеней.
• ОАК (анемии, эритроцитоз, лейкоцитоз, увеличение СОЭ — вторичные АГ).
• ОАМ — лейкоцитурия, эритроцитурия, протеинурия, цилиндрурия (симптоматические АГ), глюкозурия (СД).
• Биохимические анализы для определения концентрации ионов калия, креатинина, глюкозы, холестерина (вторичные АГ, факторы риска). Следует помнить, что быстрое снижение АД при длительно существующей АГ любой этиологии может привести к увеличению содержания в крови креатинина.
• ЭКГ — гипертрофия левого желудочка, нарушения ритма и проводимости, электролитные нарушения, признаки ИБС (изменения конечной части желудочкового комплекса, рубцовые изменения).
• ЭхоКГ для выявления гипертрофии левого желудочка, оценки сократимости миокарда, выявления клапанных пороков как причины АГ.
• УЗИ почек, надпочечников, почечных артерий, периферических сосудов для выявления вторичных АГ.
• Исследование глазного дна: гипертоническая ретинопатия — сужение и склероз артерий (симптомы медной или серебряной проволоки), феномен Салюса.
Диагностическая тактика. Диагноз гипертонической болезни (эссенциальной, первичной АГ) устанавливают только лишь методом исключения вторичных АГ. Цели диагностических мероприятий при АГ • Определение возможной причины • Выявление сопутствующих заболеваний • Выявление факторов риска ИБС. Поскольку сама АГ — один из факторов риска ИБС, наличие другого фактора риска ещё больше увеличивает вероятность развития ИБС; кроме того, назначаемое лечение может серьёзно повлиять на факторы риска — например, диуретики и неселективные b-адреноблокаторы при наличии дислипидемии и инсулинорезистентности могут усугубить эти нарушения • Выявление вовлечения органов-мишеней в гипертензивный процесс. Их поражение самым серьёзным образом сказывается на прогнозе заболевания и подходах к его лечению.
Дифференциальная диагностика • Ренопаренхиматозная АГ — см. Гипертензия артериальная ренопаренхиматозная • Вазоренальная АГ — см. Гипертензия артериальная вазоренальная • Эндокринные АГ составляют примерно 0,1–1% всех АГ (до 12% по данным специализированных клиник) •• При феохромоцитоме (см. Феохромоцитома) •• При первичном гиперальдостеронизме (см. Гиперальдостеронизм) •• При гипотиреозе — высокое диастолическое АД; другие проявления со стороны ССС — уменьшение ЧСС и сердечного выброса •• При гипертиреозе — увеличенные ЧСС и сердечный выброс, преимущественно изолированная систолическая АГ с низким (нормальным) диастолическим АД; увеличение диастолического АД при гипертиреозе — признак другого заболевания, сопровождающегося АГ или признак гипертонической болезни • Лекарственные АГ — в патогенезе могут иметь значение вазоконстрикция из-за симпатической стимуляции или прямого воздействия на ГМК сосудов, увеличение вязкости крови, стимуляция ренин-ангиотензиновой системы, задержка ионов натрия и воды, взаимодействие с центральными регуляторными механизмами — подробнее см. Гипертензии артериальные симптоматические.
ЛЕЧЕНИЕ
Цель — снижение сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности путём нормализации АД, защиты органов-мишеней, устранения факторов риска (отказ от курения, компенсация СД, снижение концентрации холестерина в крови и избыточной массы тела).
• Рекомендации ВОЗ и МОАГ (Международного общества артериальной гипертензии; 1999) •• У лиц молодого и среднего возраста, а также у больных СД необходимо поддерживать АД на уровне 130/85 мм рт.ст •• У лиц пожилого возраста целевой уровень АД £140/90 мм рт.ст.
• Чрезмерное быстрое снижение АД при значительной длительности и выраженности заболевания может привести к гипоперфузии жизненно важных органов — головного мозга (гипоксия, инсульт), сердца (обострение стенокардии, ИМ), почек (почечная недостаточность).
План лечения • Контроль АД и факторов риска • Изменение образа жизни • Лекарственная терапия.
Немедикаментозное лечение показано всем больным. У 40–60% пациентов с начальной стадией АГ при невысоких значениях АД оно нормализуется без применения ЛС. При выраженной АГ немедикаментозная терапия в комбинации с лекарственной способствует снижению дозы принимаемых ЛС и тем самым уменьшает риск их побочного действия. Механизмами, приводящими к снижению АД, считают уменьшение сердечного выброса, снижение ОПСС либо сочетание обоих механизмов.
• Диета •• Ограничение потребления поваренной соли менее 6 г/сут (но не менее 1–2 г/сут, поскольку в этом случае может произойти компенсаторная активация ренин-ангиотензиновой системы) •• Ограничение углеводов и жиров, что весьма существенно при профилактике ИБС, вероятность которой при АГ увеличена (фактор риска). Уменьшение избыточной массы тела на 1 кг ведёт к снижению АД в среднем на 2 мм рт.ст •• Увеличение в диете содержания ионов калия и кальция •• Отказ или значительное ограничение приёма алкоголя (особенно при злоупотреблении им).
• Физическая активность — достаточная активность циклического типа (ходьба, лёгкий бег, лыжные прогулки) при отсутствии противопоказаний со стороны сердца (ИБС), сосудов ног (облитерирующий атеросклероз), ЦНС (нарушения мозгового кровообращения) снижает АД, а при невысоких уровнях может и нормализовать его. Рекомендуют умеренность и постепенность в дозировании физических нагрузок. Нежелательны физические нагрузки с высоким уровнем эмоционального напряжения (соревновательные, гимнастика), а также изометрические усилия (подъём тяжестей).
• Прочие методы — психологические (психотерапия, аутогенная тренировка, релаксация), акупунктура, массаж, физиотерапевтические методы (электросон, диадинамические токи, гипербарическая оксигенация), водные процедуры (плавание, душ, в т.ч. контрастный), фитотерапия (черноплодная рябина, настойка боярышника, пустырника, сборы с сушеницей болотной, боярышником, бессмертником, донником).
Лекарственная терапия
Основные принципы: • Начинать лечение мягкой АГ необходимо с малых доз ЛС • Следует использовать комбинации препаратов для увеличения их эффективности и уменьшения побочного действия • Предпочтительно использовать препараты длительного действия (12–24 ч при однократном приёме).
• b-Адреноблокаторы •• Предпочтение b-адреноблокаторам следует отдавать при сочетании АГ с ИБС (стенокардия напряжения и нестабильная стенокардия, постинфарктный кардиосклероз, сердечная недостаточность), тахиаритмиях, экстрасистолиях •• После резкой отмены b-адреноблокаторов возможно развитие синдрома отмены, проявляющегося тахикардией, аритмиями, повышением АД, обострением стенокардии, развитием ИМ, а в ряде случаев даже внезапной сердечной смертью. Для профилактики синдрома отмены рекомендуют постепенное снижение дозы b-адреноблокатора в течение не менее 2 нед. Выделяют группу высокого риска по развитию синдрома отмены — это лица с АГ в сочетании со стенокардией напряжения, а также с желудочковыми аритмиями •• Препараты ••• Неселективные (блокада b1- и b2-адренорецепторов): пропранолол 40–240 мг/сут в 3 приёма, пиндолол 5–15 мг 2 р/сут, тимолол 10–40 мг/сут в 2 приёма ••• Селективные (кардиоселективные) b1-адреноблокаторы: атенолол 25–100 мг 2 р/сут, метопролол 50–200 мг/сут в 2 приёма, надолол 40–240 мг/сут, бетаксолол 10–20 мг/сут.
• Диуретики •• Разновидности ••• Тиазиды и тиазидоподобные диуретики (при лечении АГ применяют наиболее часто) — диуретики средней силы действия, подавляют реабсорбцию 5–10% ионов натрия (препараты: гидрохлоротиазид 12,5–50 мг/сут, циклопентиазид 0,5 мг/сут, хлорталидон 12,5–50 мг/сут) ••• Петлевые диуретики (отличаются быстрым наступлением действия при парентеральном введении) — сильные диуретики, подавляют реабсорбцию 15–25% ионов натрия (основной препарат — индапамид 2,5 мг/сут в один приём; фуросемид в дозе 20–320 мг/сут для постоянного приёма с антигипертензивной целью назначают редко) ••• Калийсберегающие диуретики — слабые диуретики, вызывают дополнительную экскрецию не более 5% ионов натрия (препараты: спиронолактон 25–100 мг/сут, триамтерен 50–100 мг 4 р/сут.) •• Предпочтение диуретикам при лечении АГ отдают при склонности к отёкам и в пожилом возрасте.
• Ингибиторы АПФ •• Предпочтительны для лечения АГ со следующими сопутствующими состояниями (заболеваниями): ••• гипертрофия левого желудочка (ингибиторы АПФ наиболее эффективны в её регрессии) ••• гипергликемия ••• гиперурикемия ••• гиперлипидемия (ингибиторы АПФ не усугубляют этих состояний) ••• ИМ в анамнезе ••• сердечная недостаточность (ингибиторы АПФ относят к числу наиболее эффективных средств для лечения сердечной недостаточности; они не только ослабляют её клинические проявления, но и увеличивают продолжительность жизни больных) ••• пожилой возраст •• Препараты ••• каптоприл 25–150 мг/сут ••• эналаприл 2,5–40 мг/сут ••• фозиноприл 10–60 мг/сут ••• лизиноприл 2,5–40 мг/сут ••• рамиприл 2,5–10 мг/сут ••• беназеприл 10–20 мг/сут.
• Блокаторы медленных кальциевых каналов •• Предпочтительны при лечении АГ в сочетании со стенокардией (особенно вазоспастической), дислипидемией, гипергликемией, бронхообструктивными заболеваниями, гиперурикемией, наджелудочковыми аритмиями (верапамил, дилтиазем), диастолической дисфункцией левого желудочка, синдромом Рейно •• При брадикардии или предрасположенности к ней, снижении сократимости миокарда, нарушении проводимости не следует назначать верапамил или дилтиазем, обладающие выраженным отрицательными инотропным, хронотропным и дромотропным действиями, и, наоборот, показано применение производных дигидропиридина •• В связи с различной чувствительностью больных к блокаторам медленных кальциевых каналов лечение начинают с небольших доз •• Препараты ••• Дилтиазем 120–360 мг/сут ••• Исрадипин 2,5–15 мг/сут ••• Нифедипин (пролонгированная лекарственная форма) 30–120 мг /сут ••• Нитрендипин 5–40 мг/сут ••• Верапамил 120–480 мг/сут ••• Амлодипин 2,5–10 мг/сут ••• Фелодипин 2,5–10 мг/сут.
• Блокаторы рецепторов ангиотензина II •• Эти препараты предпочтительны при появлении сухого кашля на фоне лечения ингибиторами АПФ, почечной недостаточности (особенно при сахарном диабете) •• Препараты ••• лозартан 25–100 мг в 1 или 2 приёма ••• валсартан 80 мг 1 р/сут ••• эпросартан 600 мг 1 р/сут ••• кандесартан.
• a-Адреноблокаторы •• Для длительного лечения АГ используют в основном селективные a1-адреноблокаторы (празозин 1–20 мг/сут, доксазозин 1–16 мг /сут, теразозин) •• Данная группа препаратов нашла широкое применение в урологии при лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы •• Несмотря на многие положительные эффекты, препараты данной группы редко используют в качестве монотерапии. По-видимому, это связано с недостатками и побочными действиями, хотя опасность возникновения большинства из них, скорее всего, преувеличена. Основные показания — комбинированная терапия •• Недостатки: «феномен первой дозы» (выраженное снижение АД после первого приёма), ортостатическая артериальная гипотензия, длительный подбор дозы препарата, развитие толерантности (ускользание эффекта), синдром отмены. Для предупреждения «феномена первой дозы» рекомендуют приём a-адреноблокатора в постели с последующим пребыванием в положении лёжа несколько часов (лучше принимать на ночь).
• Препараты центрального действия (в последние годы постепенно теряют своё значение) •• Препараты центрального действия вызывают снижение АД вследствие торможения депонирования катехоламинов в центральных и периферических нейронах (резерпин), стимуляции центральных a2-адренорецепторов (клонидин, гуанфацин, метилдопа, моксонидин) и I1-имидазолиновых рецепторов (клонидин и особенно специфический агонист моксонидин), что в конечном итоге ослабляет симпатическое влияние и приводит к уменьшению ОПСС, снижению ЧСС и сердечного выброса •• Препараты этой группы для лечения АГ в основном применяют внутрь. Предпочтение агонистам имидазолиновых рецепторов в качестве средств первой линии следует отдавать при СД и гиперлипидемии (не усугубляют метаболические нарушения), ХОБЛ (препараты не влияют на бронхиальную проходимость), выраженной гиперсимпатикотонии, гипертрофии левого желудочка (вызывают её регрессию). Метилдопу наиболее часто используют при лечении АГ у беременных •• Препараты: резерпин и содержащие его комбинированные препараты (резерпин+дигидралазин+гидрохлоротиазид, резерпин+дигидроэргокристин+клопамид), метилдопа до 2 г/сут (при сочетании с другими гипотензивными препаратами не более 500 мг/сут), клонидин в начальной дозе по 0,075 3 р/сут в 2 приёма, моксонидин до 0,4 мг/сут в 2 приёма, гуанфацин 1–3 мг/сут.
Комбинированная терапия. По данным международных многоцентровых исследований, необходимость в комбинированной терапии возникает у 54–70% пациентов. Показания к комбинированной терапии следующие • Неэффективность монотерапии. Монотерапия антигипертензивным средством эффективна в среднем у 50% больных с АГ (можно добиться и более высокого результата, но тогда увеличится риск побочных эффектов). Для лечения оставшейся части больных необходимо применять комбинацию двух и более антигипертензивных средств • Необходимость дополнительной защиты органов-мишеней, в первую очередь сердца и головного мозга.
Рациональные комбинации ЛС. Наиболее часто используют комбинацию диуретика и какого-либо препарата другого класса. В некоторых странах комбинированную терапию с диуретиком считают обязательным этапом в лечении АГ • Наиболее эффективная комбинация — сочетание диуретика и ингибитора АПФ (возможно фиксированное сочетание, например капозид, ко-ренитек) • Рациональна комбинация диуретика и блокатора рецепторов ангиотензина II • Примерно таким же аддитивным действием обладает комбинация диуретика и b-адреноблокатора (данная комбинация не самая удачная, поскольку и диуретик, и b-адреноблокатор влияют на метаболизм глюкозы и липидов).
Нерациональные комбинации антигипертензивных средств могут привести как к усилению побочных эффектов, так и к увеличению стоимости лечения при отсутствии эффекта. Ярким примером нерациональной комбинации является сочетание b-адреноблокаторов и блокаторов медленных кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем), поскольку обе группы препаратов ухудшают как сократимость миокарда, так и АВ-проводимость (усиление побочного действия), в то время как сочетание b-адреноблокаторов с дигидропиридинами (например, нифедипином) позитивно.
Лечение отдельных видов АГ
• Резистентная (рефрактерная) АГ — невозможность добиться снижения АД до целевых значений (менее 140/90 мм рт.ст.) более 1 мес у больных АГ на фоне комбинированной терапии двумя или тремя антигипертензивными препаратами в достаточных дозировках •• Для подтверждения диагноза необходимо испытать все рациональные комбинации препаратов (в первую очередь включающие диуретики, эффективна также комбинация «ингибитор АПФ + блокатор медленных кальциевых каналов»), затем назначить тройную комбинацию в самых различных вариантах, далее комбинацию из четырёх препаратов (обычно в качестве одного из компонентов используют миноксидил) •• Следует помнить о возможной псевдорезистентности, причиной которой могут быть симптоматическая АГ, несоблюдение правил приёма лекарств, неадекватность дозировки, нерациональная комбинация лекарств, приём алкоголя и лекарств, повышающих АД, увеличение массы тела, увеличение ОЦК (например, при сердечной недостаточности), сознательное введение пациентом врача в заблуждение (симуляция) •• В каждом случае резистентной АГ необходимо тщательное обследование пациента, желательно в условиях специализированного стационара для исключения симптоматической АГ.
• АГ у пожилых •• Лечение следует начинать с немедикаментозных мер, которые в этом случае достаточно часто снижают АД до целевого уровня. Большое значение имеет ограничение потребления поваренной соли и повышение содержания в рационе солей калия и магния •• Лекарственное лечение основано на патогенетических особенностях АГ в данном возрасте. Кроме того, следует помнить, что у пожилых часто встречаются различные сопутствующие заболевания ••• Начинать лечение необходимо с меньших доз (часто половина стандартной) ••• Увеличивать дозу следует постепенно в течение нескольких недель ••• Дозу подбирают под постоянным контролем АД, причём измерять его лучше в положении стоя для выявления возможной ортостатической артериальной гипотензии ••• Желательно использовать простой режим лечения (1 таблетка — 1 р/сут) ••• Следует с осторожностью использовать лекарства, способные вызвать ортостатическую артериальную гипотензию (метилдопа, празозин, лабеталол), и ЛС центрального действия (клонидин, метилдопа, резерпин), применение которых в пожилом возрасте достаточно часто осложняется депрессией или псевдодеменцией. При лечении диуретиками и/или ингибиторами АПФ желательно контролировать функции почек и электролитный состав крови.
• Эндокринные АГ — см. Гипертензии артериальные симптоматические.
• «Алкогольная» АГ — см. Гипертензии артериальные симптоматические.
Осложнения АГ: • ИМ • острое нарушение мозгового кровообращения • сердечная недостаточность • почечная недостаточность • гипертоническая энцефалопатия • гипертоническая ретинопатия • гипертонический криз • расслаивающая аневризма аорты.
Прогноз существенно зависит от адекватности назначаемой терапии и соблюдения пациентом врачебных рекомендаций.
Сокращение. АГ — артериальная гипертензия.
МКБ-10 • I10 Эссенциальная (первичная) гипертензия • I11 Гипертензивная болезнь сердца [гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца] • I12 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением почек • I13 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца и почек • I15 Вторичная гипертензия • O10 Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период • O11 Существовавшая ранее гипертензия с присоединившейся протеинурией