Уникальность коронавирусной инфекции оказалась преувеличенной

Представление фундаментальной науки об иммунопатогенезе инфекции, вызванной вирусом SARS-CoV-2, прошло несколько этапов эволюции, однако «белые пятна» до сих пор остаются. Что это за «пробелы» и чему они мешают: разработке диагностикумов и вакцин, выбору максимально эффективных схем терапии или подходов к профилактике?

Такие вопросы планировала задать корреспондент «МГ», отправляясь на встречу с заведующим кафедрой клинической иммунологии и аллергологии, руководителем международной лаборатории иммунопатологии Первого Московского государственного медицинского университета им. И. М.Сеченова академиком РАН Александром КАРАУЛОВЫМ. Но разговор вышел за рамки обозначенных тем и оказался куда более интересным и информативным.

— Александр Викторович, учёных-иммунологов в России в принципе очень немного, но даже среди них нет единства мнений о том, насколько интересны для науки взаимоотношения вируса SARS-CoV-2 с иммунной системой человека. В частности, существует феномен индивидуальной устойчивости организма к воздействию различных инфекционных агентов. Так вот, одни лидеры отечественной иммунологии полагают, что данный механизм можно попытаться использовать в разработке новых вакцин против COVID-19 и противовирусных препаратов, а другие говорят, что тема резистентности к коронавирусу в принципе науке не интересна и с точки зрения практического выхода в клинику ничего не даст. Не всё пока ясно с антителами к SARS-CoV-2: длительность их сохранения после перенесённой болезни и после вакцинации, необходимая концентрация для активного иммунного ответа. Одни эксперты уверены в том, что данный феномен заслуживает особого изучения, другие — что это надуманная проблема. К какой точке зрения склоняетесь вы?

— Ко второй. Почему-то не только за рамками научно-медицинского сообщества, но и внутри него сформировалось представление, будто новая коронавирусная инфекция — пример особо сложного взаимодействия патогена и иммунной системы, каких прежде известно не было. Думать так заставляет непродолжительность приобретённого иммунитета к вирусу SARS-CoV-2.

Среди наших сотрудников и знакомых многие переболели уже дважды, заболевали как привитые, так и непривитые. Я не вижу здесь никакого предмета для особого научного интереса, этот феномен COVID-19 необходимо просто принять как данность. Для всех инфекций характерны какие-либо особенности взаимоотношений иммунной системы и возбудителя, так что вирус SARS-CoV-2 в этом смысле не уникален. Так бывает всегда: часть переболевших получают иммунитет к вирусу на какое-то время, а у части не вырабатывается ни постинфекционный, ни даже поствакцинальный иммунитет. В случае с коронавирусом всё в рамках привычного.

— Означает ли это, что дальнейшие фундаментальные исследования иммунопатогенеза COVID-19 нецелесообразны в принципе, несмотря на пресловутые «белые пятна»? Кстати, насколько часто в инфектологии и вирусологии возникают подобные ситуации: третий год пандемии, а неясностей всё ещё достаточно?

— На первый вопрос отвечу так: не означает. Продолжать фундаментальные исследования необходимо. А «белые пятна» в понимании наукой того или иного явления остаются всегда, причём не только спустя 3 года, но и значительно дольше. Яркий пример этому — ВИЧ-инфекция. Прошло почти 40 лет, как Люк Монтанье открыл этот вирус, но мы по-прежнему многого не знаем про него. Именно поэтому до сих пор не разработано ни одной вакцины от неё. И лишь недавно наука и медицина достигли видимых результатов в лечении больных, причём речь идёт не о полном излечении, а об относительно эффективной пожизненной терапии.

Таким образом, 3 года для изучения вируса SARS-CoV-2 и особенностей его взаимодействия с организмом человека — период совсем небольшой, учитывая, что это совершенно новый возбудитель инфекции, которая имеет уникальную палитру форм заболевания — от бессимптомного до крайне тяжёлого течения. Кроме того, мы наблюдали уже беспрецедентное количество мутаций вируса. Всё это поначалу действительно создало коллективное представление об этом вирусе как о чём-то из ряда вон выходящем и неукротимом. Постепенно туман неизвестности рассеивался именно благодаря тому, что проведена колоссальная научная работа.

И наш коллектив, и другие научные группы начали изучение иммунологических особенностей новой коронавирусной инфекции буквально сразу же, как была объявлена пандемия, — в марте 2020 года. Руководитель Отделения медицинских наук РАН академик Владимир Стародубов тогда предложил нам обратить внимание на иммунопатогенез заболевания и в качестве первоочередной задачи провести экспертную оценку использования плазмы переболевших для лечения тяжёлых пациентов.

К тому времени доцент нашей кафедры, главный аллерголог-иммунолог Департамента здравоохранения Москвы Дарья Фомина уже была активно вовлечена в разработку эффективных методов лечения новой коронавирусной инфекции на нашей клинической базе в ГКБ № 52. В Сеченовском Университете тоже было развёрнуто 2 тыс. инфекционных коек, и наши коллеги героически боролись за жизнь больных. У нас не было времени для составления и согласования какой-либо программы иммунологических исследований, но мы взаимодействовали с нашими коллегами неформально как учёные и врачи вне зависимости от ведомственной принадлежности учреждений, в которых работаем. Угроза была общая, цель — ясная, и надо было не конкурировать, а объединяться, что и произошло.

— Мне доводилось слышать от отдельных учёных, что их институты и вузовские кафедры не получили госзадание на фундаментальные проекты по иммунологии COVID-19. И это их удивляет. А без госзадания, как известно, нет финансирования.

— Я считаю, что ученый должен предлагать и пробивать свои идеи, а не ждать, пока государство поручит ему сделать открытие и даст на это денег. Если хочешь и можешь делать — делай, не прикрывай своё научное бессилие внешними причинами. Мы начали заниматься исследованием иммунологических аспектов коронавирусной инфекции и на кафедре, и в лаборатории без каких-либо госзаданий, это была наша инициатива. По всему миру гибли люди, не было ясности в плане терапии, поэтому медлить и ждать, пока тебя попросят разобраться с этой инфекцией, было нельзя. На этом фоне были забыты не только межведомственные барьеры, но и международные: среди сотрудников кафедры и лаборатории профессор Гарольд Ренц (директор Института лабораторной медицины Марбурга и Университетской клиники Гиссена), профессор Ганс-Уве Саймон (директор Института фармакологии Бернского университета), профессор аллергологии-иммунологии Рудольф Валента (Венский медицинский университет), который только что избран иностранным членом РАН. Работали и продолжаем работать сообща, никто не тянет одеяло на себя.

Почему мы охотно взялись за распознавание механизмов коронавирусной инфекции? Во-первых, был такой запрос общества. Во-вторых, у нас есть предшествующий опыт изучения иммунопатогенеза аллергических и иммунодефицитных заболеваний, а также мы проводили работы по созданию терапевтической и профилактической вакцины от аллергии на кошек. Кроме того, есть опыт исследований растворимых дифференцировочных антигенов при иммуноопосредованных заболеваниях, оценки мукозального иммунитета, функционирования цитокиновой сети, эволюции Т-клеточных парадигм при аутоиммунных, инфекционных и аллергических заболеваниях. То есть потенциал имелся, его надо было задействовать.

Одна из первых работ, которую мы завершили ещё в 2020 году, дала неожиданный результат: выяснилось, что атопическая бронхиальная астма не приводит к утяжелению течения коронавирусной инфекции и не является фактором, который ассоциирован с повышенным риском смерти от данной инфекции, в отличие от сахарного диабета, онкологических заболеваний.

В принципе, пациенты с хроническими воспалительными заболеваниями — группа риска тяжёлого течения коронавирусной инфекции, но именно для атопической астмы мы выявили особенности. Нам удалось доказать, что есть определённый тип иммунного ответа, ассоциированный с аллергической астмой, и он является протективным фактором в случае COVID-19. Другое дело — неатопическая бронхиальная астма и ХОБЛ — там другой тип иммунного ответа, он обусловлен фоновым хроническим воспалением и перестройкой в слизистой, ассоциированной с бронхами, что предрасполагает к более тяжёлому течению коронавирусной инфекции.

— Как это знание можно применить для профилактики или лечения коронавирусной инфекции?

— Данные выводы очень важны для клиницистов. Изначально все пациенты с астмой и COVID-19 должны рассматриваться как группа высокого риска, они требуют пристального наблюдения, особенно когда генез бронхиальной астмы неизвестен. Если же вариант астмы известен, надо тем более быть начеку: неатопическая астма имеет более тяжёлое течение, чем атопическая. Как правило, это пациенты старшей возрастной группы, имеющие несколько хронических заболеваний, что ещё сильнее ухудшает прогноз течения коронавирусной инфекции.

Наше заключение в целом, а не только применительно к бронхиальной астме, даёт понимание того, что тип иммунного ответа очень важен при прогнозах течения и исхода COVID-19 у пациентов с коморбидностью. Именно предшествующая хроническая патология определяет тип иммунного ответа на коронавирус. Данный раздел принципиально важен для понимания и разработки тактики действий клиницистов, потому что в зависимости от исходного состояния иммунной системы судьба больного решается в первые дни после заражения.

Кстати, как показали наши наблюдения и исследования коллег, вирус SARS-CoV-2 сам по себе не вызывает обострения бронхиальной астмы, в отличие от других респираторных вирусов. И ещё очень важное новое знание: в основе первого, экстренного иммунного ответа на коронавирус — продукция интерферона первого типа, и если этого не происходит, заболевание начинает развиваться по тяжёлому сценарию. Подобный сбой может быть вызван пожилым возрастом, хроническими заболеваниями или генетическими дефектами, когда в ответ на патоген иммунитет вырабатывает аутоантитела. Подчеркну: быстрый интерфероновый ответ организма при встрече с вирусом является определяющим. Поэтому я поддерживаю научные исследования, связанные с неспецифической профилактикой и ранней терапией COVID-19 с использованием интерферона альфа-2b и высокоактивных антиоксидантов — витаминов С и Е. В частности, согласен с выводами, что с помощью препаратов интерферона можно и нужно обеспечивать мукозальный иммунитет людям из групп риска, то есть обеспечивать защиту носоглотки как входных ворот респираторной инфекции.

— У вас есть свой ответ на вопрос о причинах непродолжительности иммунитета к SARS-CoV-2 — и постинфекционного, и поствакцинального?

— Многие научные лаборатории в мире, включая нашу, изучали эффективность и длительность постинфекционного иммунитета. Наблюдения совпадают. Первый вывод, впервые опубликованный профессором Рудольфом Валентой: у 20% людей после перенесённой коронавирусной инфекции специфические антитела к рецепторсвязывающему домену вируса вообще не вырабатываются. Второй вывод: вируснейтрализующие антитела, даже если они выработались, тоже со временем — в интервале от 2 до 5 месяцев — исчезают. Никакой загадки здесь нет, это результат индивидуальных особенностей иммунного ответа на данный респираторный вирус.

Что касается поствакцинального иммунитета, здесь тоже ничего необычного. Прививки против известных респираторных инфекций никогда не дают пожизненного иммунитета, антитела рано или поздно исчезают. Имеют значение и мутации, поэтому вакцинация против гриппа проводится ежегодно, причём вакцины постоянно обновляются.

Теперь о клеточном иммунитете: формируется ли он к вирусу SARS-CoV-2? Наши американские коллеги обнаружили в костном мозге людей, переболевших коронавирусной инфекцией, особую популяцию — долгоживущие плазматические клетки костного мозга, то есть клетки иммунной памяти, которые способны вырабатывать антитела в течение длительного времени. Локальная популяции этих клеток, специфичных в отношении S-белка вируса, определяется даже через 11 месяцев после болезни. Предполагается, что они могут сохраняться и дольше.

— Судя по тому, что многие люди переболели коронавирусной инфекцией уже неоднократно, в том числе после прививки, клеточный иммунитет формируется не у всех. Видимо, это толкает нас к выводу, что вакцинация — самый надёжный способ обезопасить себя если не от инфицирования, то от тяжёлого течения болезни. Однако, если очередной ожидаемый подъём заболеваемости связан со штаммом омикрон или схожими с ним по патогенности вариантами, нужно ли продолжать массовую вакцинацию? Может, не следует так нагружать иммунную систему, коль скоро вирус ослабел?

— Предсказать, как именно будет развиваться дальнейший сценарий пандемии, невозможно, поскольку мы имеем дело с беспрецедентным случаем развития вирусной инфекции на фоне масштабной коллективной иммунизации населения. Это одно из «белых пятен» инфекции, которое нам пока не удалось распознать. Поэтому предстоящей осенью придётся действовать по факту сообразно сложившейся ситуации. На сегодняшний день нет оснований опасаться нового, более опасного штамма коронавируса, поскольку последние мутации в сторону варианта «омикрон» характеризовались ослаблением патогенности, хотя и при более высокой контагиозности возбудителя. Врачам первичного звена целесообразно вести нетяжёлые случаи инфекции на амбулаторном этапе как обычные ОРВИ с симптоматической терапией, на госпитальном этапе применять специфическое лечение. В отношении вакцинации вопрос следует решать индивидуально, сообразно уже имеющемуся у пациента титру специфичных антител с учётом наличия у него сопутствующей патологии и истории предыдущих иммунизаций. Что касается проведения массовой ревакцинации, пока у иммунологов нет чётких данных в её пользу.

— Вы затронули крайне важную тему ревакцинации. По-вашему, есть ли необходимость и возможность персонализированного подхода к иммунопрофилактике COVID-19 в постпандемийной жизни? Мне кажется верной мысль академика Андрея Лисицы о том, что любая болезнь зарождается индивидуально и обеспечивать её профилактику в режиме конвейерного производства неправильно. «В борьбе с заболеваниями статистика нам не помощник. Не можем мы давать общих рекомендаций всей популяции!» — уверен он. Не будет ли верным решением пересмотреть периодичность ревакцинации против COVID-19 и персонифицировать её?

— Думаю, когда коронавирусная инфекция окончательно перейдёт в разряд сезонных ОРВИ, прививки будем делать раз в год, как и при гриппе. Решение об этом должны принимать Минздрав России и Роспотребнадзор. Как только они поинтересуются нашим мнением, мы сразу ответим. Пока такого вопроса не было, по-прежнему придерживаемся правила ревакцинации через 6 месяцев. Но я уверен, пересмотр будет уже вскоре. Одно дело — вакцинация противоэпидемическая, в острый период инфекции, и совсем другое — периодическая.

Теперь о персонифицированном подходе к вакцинопрофилактике. При периодической вакцинации индивидуальный подход возможен и необходим, безусловно. Уже сегодня, кстати, вакцинация не проводится «поголовно и строем», есть перечень противопоказаний. К абсолютным противопоказаниям относится гиперчувствительность к любому компоненту вакцины, тяжёлые аллергические реакции в анамнезе, беременность и период грудного вскармливания. Индивидуального подхода требуют и люди с тяжёлыми аутоиммунными заболеваниями первичными иммунодефицитами, пациенты с пожизненным приёмом иммунодепрессантов. При неэффективности вакцинации данная категория пациентов может рассчитывать на защиту от вируса с помощью моноклональных антител, это так называемая пассивная иммунизация.

И как тут не вернуться к нашему разговору о научной инициативе: если бы исследователи сидели в своих лабораториях и ждали, когда им дадут задание и деньги, моноклональные антитела, вакцины и диагностикумы не появились бы в распоряжении медицины в первые же месяцы пандемии. Многие из моих коллег — учёных и врачей — в годы пандемии были настоящими героями. Именно благодаря им мы и сегодня продолжаем наши фундаментальные исследования, работы по созданию новых вакцин и эффективных препаратов.

Беседу вела Елена БУШ,

обозреватель «Медицинской газеты».

Интервью опубликовано в № 26 (8044) от 6 июля 2022 года.