_10585-814.jpgНесмотря на большие успехи, достигнутые в онкологии, 22% всех смертей в мире происходит от злокачественных новообразований. Таковы данные Всемирной организации здравоохранения. Высокая заболеваемость и смертность, склонность к быстрому прогрессированию и устойчивость некоторых опухолей к терапии заставляют ученых работать над изобретением новых способов лечения.

О том, как происходит поиск новых методов и схем терапии злокачественных новообразований, каких результатов уже удалось добиться, рассказывают сотрудники Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова – уролог и стоматолог.

Онкоурология: развеять мифы

Урологические злокачественные новообразования (ЗНО) входят в число самых распространенных. По данным ВОЗ, рак предстательной железы в общей популяции находится на третьем месте среди всех онкологических заболеваний, а среди мужчин старшей возрастной группы –на первом месте, рак мочевого пузыря – на седьмом месте, рак почки – на 11-м месте.

Говоря о распространенности этих заболеваний, заместитель директора по научной работе Института урологии и репродуктивного здоровья человека Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова Дмитрий Викторович Еникеев, тем не менее, считает причиной страхов перед онкозаболеваниями глобальные заблуждения. Среди них такие: рак всегда равен смерти, это всегда дорогое лечение, в России нет современных технологий для лечения онкоурологических заболеваний. Эксперт готов развеять эти мифы.

Snimok-ekrana-2020-04-02-v-11.36.11.pngДмитрий Викторович Еникеев,

заместитель директора по научной работе Института урологии и репродуктивного здоровья человека Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова.





Рак предстательной железы

Одним из актуальных вопросов современной уроонкологии и урогериатрии продолжает оставаться рак предстательной железы (РПЖ). Сегодня для диагностики этого заболевания применяется скрининг по простатическому специфическому антигену (ПСА), который считается наиболее эффективным. Врачи рекомендуют сдавать анализ крови на ПСА каждому мужчине после 45 лет. Этот опухолевый маркер, который определяется в сыворотке крови, применяется для диагностики и наблюдения за течением рака простаты и аденомы простаты – доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Скрининг по ПСА «отлавливает» девять из десяти опухолей. Но лишь один случай из четырех с повышенным ПСА оказывается раком.

При подозрении на рак предстательной железы, когда ПСА повышается, следующим этапом диагностики становится биопсия с гистологическим исследованием. Это инвазивная процедура, в ходе которой с помощью специальной иглы и вводимого через прямую кишку ультразвукового датчика берутся фрагменты ткани из простаты. К сожалению, эффективность диагностической биопсии составляет всего 40%, то есть из десяти пациентов, у которых есть рак предстательной железы, биопсия выявит его только у четырех-пяти, пояснил Дмитрий Еникеев.

Чтобы повысить диагностическую значимость, в Сеченовском университете прибегли к новым технологиям. Совместно с Институтом молекулярной медицины в ходе исследования, поддержанного грантом Министерства науки и образования, был разработан специальный микрочип. Через него проводится эякулят спермы пациента с подозрением на рак простаты, и чип отсеивает раковые клетки от здоровых. Эффективность такой диагностики достигает почти 90%. Разработка находится в стадии клинических исследований, ее авторы надеются, что в дальнейшем чип станет дополнительным диагностическим критерием к ПСА и позволит избежать ненужных процедур биопсии у пациентов, у которых ПСА повышен, но рака простаты нет.

В университете внедрили еще одну уникальную технологию – fusion-биопсию с использованием контрастной магнитно-резонансной томографии (МРТ), она повышает эффективность диагностики до 80%. Заключается она в том, что предварительно пациенту выполняют обследование МРТ. Во время биопсии эти данные сопоставляются с данными интраоперационного ультразвукового исследования (УЗИ), что дает возможность брать ткань прицельно, с подозрительных участков. Благодаря всей совокупности диагностических методов практически у всех пациентов с подозрениями на рак предстательной железы заболевание выявляется. Но врачи и ученые продолжают работать над повышением диагностической значимости.

Касаясь лечения рака предстательной железы, Дмитрий Еникеев отметил, что врачи научились справляться с урологическими ЗНО, и мировая статистика подтверждает это. А на первое место выходит качество жизни пациентов, которым помогли справиться с раком. Важно, чтобы они могли вести свою повседневную жизнь и качество ее не нарушалось. В этой связи сами за себя говорят цифры: в Сеченовском университете доля открытых операций при раке предстательной железы составляет всего 9%, а 91% – это малоинвазивные пособия, роботизированная хирургия. Это брахитерапия с использованием радиоактивных источников, когда без каких-либо разрезов, через промежность радиоактивные источники имплантируются в предстательную железу. Это и методика криоабляции – заморозка раковых клеток.

Как пояснил специалист, с помощью тонких зондов простату замораживают до состояния ледяного шара, и отрицательная температура уничтожает раковые клетки. Если прежде замораживалась вся простата, то в последние годы появилась возможность выявлять, в какой конкретно ее зоне находятся раковые клетки, и прицельно разрушать только злокачественное новообразование. При методике нано нож вокруг опухолевого очага проводятся тонкие зонды, через которые в опухоль подаются разрушающие ее электрические импульсы.

Рак мочевого пузыря

Этот вид рака агрессивен сам по себе. При этом опухоль до сих пор выявляется как случайная находка при обследовании, эффективного метода скрининга нет. В Сеченовском университете ищут такой метод: активно проводится клиническое исследование, связанное с теломеразой. Анализ очень простой – по активности этого фермента в моче с точностью до 90–95% можно определить наличие раковых клеток.

«Мы надеемся, что в ближайшее время эта методика будет внедрена в клиническую практику и поможет выявлять это заболевание», – говорит Дмитрий Еникеев.

В хирургическом же лечении рака мочевого пузыря медикам есть чем похвастать уже сегодня. Хирурги Первого меда при сотрудничестве с НТО «ИРЭ полюс» три года назад произвели первый отечественный лазерный аппарат для большой хирургии, который легче и дешевле импортных. «Уролаз» показал лучшие результаты благодаря мягкому иссечению тканей и лучшему гемостазу, возможностям исправлять ошибки в ходе операции, меньшей вероятности послеоперационных осложнений. Участие врачей в разработке помогло сделать лазер «дружественным» к пользователю: у него удобные режимы работы и интерфейс. Обучение работе на нем занимает всего неделю.

Благодаря волоконному тулиевому лазеру на сегодняшний день большая часть пациентов с раком мочевого пузыря оперируется без разрезов, эндоскопически, с использованием энергии лазера. А сам лазерный аппарат, который последние три года применяется в практике российских хирургов, уже шагает по миру, получил одобрение в США и в ближайшее время будет одобрен в Европе.

Рак почки

Опухоль этой локализации выявляется несложно – на УЗИ, и выявляемость высока, но дальше встает вопрос, как лечить пациента с данной нозологией. По словам онкоуролога, еще 20 лет назад стандартом лечения было удаление почки в процессе открытой операции. Сейчас доля таких операций составляет всего 1% – в запущенных случаях, когда рак отдаленно распространен и хирургу нужен широкий доступ, чтобы полностью избавить пациента от онкологического процесса.

Чтобы оптимально определить тактику лечения, в Сеченовском университете была разработана методика компьютерного 3D-моделирования почек. Заключается она в том, что данные компьютерной томографии (КТ) с помощью специальной программы позволяют четко определить расположение опухоли, ее соотношение с мочевыми путями, сосудами, что дает хирургу возможность заранее, на дооперационном этапе, спланировать свои действия. Технология вызвала большой интерес российских врачей, поскольку минимизирует шанс ошибки и позволяет спланировать операцию. Такое трехмерное моделирование почки выполняется не только для пациентов Сеченовского университета, но и по запросам коллег для больных в Москве и регионах.

Первыми в стране специалисты Института урологии и репродуктивного здоровья человека начали применять методику криоабляции рака почки. Изначально эта технология была рекомендована для пациентов, которым по тем или иным причинам нельзя давать наркоз, – у них имеется серьезная сопутствующая сердечная патология, способная привести к фатальному исходу. Криоабляция выполняется под местной анестезией.

В кожу проводятся тонкие зонды, зона опухоли обкалывается аналогами новокаина, контроль КТ позволяет врачам с высокой точностью проводить зонды непосредственно в опухоль. Далее через эти зонды пропускается газ аргон, который замораживает опухоль до 40–60 °С, покрывая ее льдом. Вторым этапом пропускается газ гелий, который восстанавливает температуру. За счет резкой смены температур раковые клетки погибают. Манипуляция длится около часа, зонды убираются, на коже не остается никаких следов, пациента через день пребывания в стационаре выписывают. Накопленные данные показывают, что по эффективности данная методика сравнима с роботической хирургией. Дмитрий Еникеев назвал такие процедуры операциями будущего:

«В дальнейшем речь может идти о возможности широкого использования данной методики у пациентов, у которых нет серьезной сопутствующей патологии. Идея в том, чтобы в будущем лечение рака проводилось амбулаторно с дальнейшим наблюдением пациента».

Специалисты Первого МГМУ им. И.М. Сеченова научились справляться с урологическими ЗНО, утверждает заместитель директора Института урологии и репродуктивного здоровья человека. Пациентам предлагаются органосохраняющие операции. Сейчас это стандарт лечения пациента.

«Наш институт располагает практически всеми существующими методами для лечения онкоурологических заболеваний. Подобных центров не только в России, но и в Европе единицы. Пациенту, который приходит к нам, мы не просто предлагаем методику, но рассказываем о плюсах и минусах каждой, помогаем определиться с выбором», – не без гордости отмечает он.

Дмитрий Еникеев указывает на доступность этих методик для пациентов, ведь государство выделяет квоты и оплачивает хирургическое лечение: «Конечно, нам хотелось бы, чтобы этих квот было больше, чтобы их хватило на всех. Но для пациента у нас всегда есть альтернатива – роботическая хирургия, лапароскопические методики. Пациент не останется без помощи».

***

Стоматология: на принципах онконастороженности

Воспаления и злокачественные новообразования ротовой полости являются самыми распространенными проблемами современной стоматологии. И если с воспалением, нормализовав гигиену полости рта, в большинстве случаев удается справиться, то с предраковыми состояниями и опухолями дело обстоит иначе – здесь предстоит немало работы.

О специфике возникновения, диагностики и лечения онкозаболеваний ротовой полости рассказала Ирина Михайловна МАКЕЕВА, директор Института стоматологии им. Е.В. Боровского Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова,

Snimok-ekrana-2020-04-02-v-11.36.21.pngИрина Михайловна Макеева,

директор Института стоматологии им. Е.В. Боровского Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова





Опухоли имеют эпителиальное происхождение. И в этом смысле полость рта – огромная зона риска, ведь язык, десна, щеки, небо выстланы эпителием, выводные протоки слюнных желез – секреторным эпителием. Возникает ситуация, когда слизистая оболочка ежедневно подвергается многократным подпороговым воздействиям – горячее, холодное, острое, курение, острые края зубов травмируют ткань. Сталкиваясь с острой травмой, пациент, движимый болью, обычно спешит к специалистам, и лечение начинается своевременно. Но если слизистая оболочка в течение длительного времени подвергается царапинам, то человек не ощущает дискомфорта и не тревожится по данному поводу. Но слизистая оболочка начинает защищаться. Как? Размножением клеток эпителия с чрезмерной скоростью деления. Так возникает гиперкератоз, который сам по себе уже является предвестником рака.

Тщательный осмотр плюс маршрутизация

«Есть стереотип: врач-стоматолог, будучи загруженным, недостаточно осведомленным, в большинстве случаев смотрит лишь то, на что пациент пожаловался. В Сеченовском университете, учитывая возможность коллегиальной работы с замечательными онкологами, мы используем другую систему, мы действуем в соответствии с принципами онкологической настороженности», – рассказала Ирина Михайловна.

Это значит, пояснила она, что каждый пациент, попадая к специалистам Института стоматологии им. Е.В. Боровского, вне зависимости от жалоб, с которыми он пришел, подвергается тщательному осмотру. В стоматологии известны зоны риска слизистой оболочки рта, где чаще всего возникают гиперкератоз, предрак и рак. Такие зоны смотрят особенно тщательно. Онкологическая настороженность – главный принцип работы учреждения.

Чем раньше удастся заметить грозные признаки, тем быстрее и эффективнее будет оказана помощь пациенту. Диагностические скрининговые осмотры проводятся с использованием аппарата флюоресцентной диагностики АФС, который позволяет уже на ранней стадии определить воспалительные заболевания пародонта, предраковые заболевания слизистой оболочки рта. По цвету свечения можно понять, с чем имеет дело врач: нормальная или воспаленная слизистая, или имеет место патологический процесс и пациент нуждается в углубленном обследовании с участием онкологов. Директор Института стоматологии отмечает, что благодаря наличию в Первом МГМУ им. И.М. Сеченова инновационного кластера стоматологам удалось создать свою схему маршрутизации.

Пациенту здесь не просто сообщают о необходимости посетить онколога (ведь из-за большого стресса человек часто откладывает такой визит на потом, что иногда становится фатальным). «Сеченовская» маршрутизация выглядит так: выявив пациента, подозрительного по гиперкератозу или предраку, врачи немедленно связываются с Клиникой кластерной онкологии. И после консилиума стоматолога с онкологом пациент на следующий день попадает в эту клинику на консилиум онкологов.

Статистика, которую привела Ирина Макеева, печальна. В России 78% пациентов с раком полости рта и губ попадают к онкологу с 3–4-й клиническими стадиями заболевания, когда им нужна калечащая операция. Среди таких пациентов коэффициент выживаемости не превышает пяти лет. Вот почему в Сеченовке считают маршрутизацию огромным достижением. Еще одним принципом Института стоматологии является обязательная обратная связь. «Мы всегда на связи с директором Клиники и Института кластерной онкологии, заведующим кафедрой онкологии, радиотерапии и пластической хирургии Сеченовского университета Игорем Решетовым и его сотрудниками, и они нам говорят, где мы были правы, а где ошиблись. То есть мы всегда можем провести работу над ошибками и улучшить свои знания, свои диагностические возможности и тем самым при- близиться к идеалу – профилактике и предотвращению перехода предрака в рак».

Профилактика общими силами

Профилактика в стоматологии – один из важных разделов специальности. Причем речь идет о ее организации как на государственном уровне (проведение санитар- но-просветительной работы, гигиеническое обучение и воспитание), так и на личном. Тщательная гигиена полости рта, отказ от вредных привычек, своевременное посещение врача и выполнение его рекомендаций – вот путь к здоровью. «Если вырастить поколение, свободное от кариеса, то не будет сломанных зубов, которыми травмируется слизистая оболочка, не будет коронок из разнородных металлов, между которыми течет электрический ток», – убеждена Ирина Макеева.

Кстати, отмечает она, сейчас в Сеченовском университете впервые создается нейронная сеть – один из способов развития искусственного интеллекта. Ее возможности будут использованы в том числе для предсказания гальванического синдрома, то есть у врачей появится возможность определять, у кого из пациентов может возникнуть гальванический синдром и, как следствие, гиперкератоз.

И конечно, важна правильная чистка зубов, которая позволит их сохранить и уйти от съемных протезных конструкций. Ведь будучи плохо подогнанным или даже во время перебазировки (когда изделие плохо держится в ротовой полости, а также не справляется со своим предназначением) съемный протез становится фактором травмы и причиной последующей дисплазии (неправильного развития тканей).

Вред заменителей сигарет

Все большую тревогу врачей вызывает растущее увлечение молодежи курением, причем курением не традиционных стандартных сигарет, про которые все знают, что это зло.

«К большому сожалению, молодежь сейчас переходит на заменители сигарет, которые, если уж говорить объективно и доказательно, были изобретены в 2004 г. гонконгским фармацевтом Хоном Ли как средство, помогающее завязать с пагубной привычкой, а не для продолжения курения электронных гаджетов и девайсов», – посетовала Ирина Макеева.

Онкологическая настороженность на стоматологическом приеме:

  • Обязательный осмотр слизистой оболочки рта
  • Сравнительная пальпация регионарных лимфатических узлов, дна полости рта, языка
  • Пальпация зоны околоушных слюнных желез
  • Использование доступных аппаратных методов диагностики
  • В случае необходимости обязательное направление пациента к специалисту и обратная связь

В 2018 г. они опубликовали статью, в которой признались, что не могут отрицать взаимосвязь между возникновением предраковых процессов и курением систем нагревания табака. В плане профилактики специалисты возлагают надежды на пациентские ассоциации и призывают такие объединения привлекать в свои ряды как можно больше молодежи, шире заниматься информированием населения о рисках. Например, рассказывать о том, что таким риском могут быть и курение в любой его форме, и травмирующие слизистую оболочку сломанные зубы, и коронки, сделанные из разнородных металлов, между которыми течет электрический ток, что раздражает слизистую оболочку.

В Институте стоматологии им. Е.В. Боровского провели анкетирование среди своих студентов и обнаружили удивительную вещь: веря рекламе о безвредности заменителей сигарет и систем нагревания табака, курильщики курят не меньше, чем когда потребляли обычные сигареты, а больше! Предостережение об опасности этого увлечения прозвучало и от ученых, которые работают на фирму Philip Morris – создателя инновационной системы нагревания табака IQOS.

Ирина Макеева призывает: «Профилактика онкологических заболеваний – это огромная проблема, которая требует не только междисциплинарного взаимодействия, содружества специалистов, но и объединения всех сил общества в борьбе с вредными привычками. Только тогда мы победим!»

Признаки озлокачествления:

  • Длительность течения процесса
  • Безболезненность очага поражения (язвы или эрозии), раньше болезненного
  • Увеличение регионарных лимфатических узлов в сочетании с безболезненностью, уплотнением; появление спаянности с окружающими тканями
  • Инфильтрат в основании язвы или эрозии
  • Гиперкератотические изменения и разрастания типа «цветной капусты»
Источник: Журнал «НОП 2030», №1, 2020