Эндоскопия идёт на шаг впереди

Доцент кафедры хирургии Медико-профилактический факультета Сеченовского университета Павел Павлов рассказывает Медицинской газете о возможностях эндоскопии для ранней диагностики онкологических заболеваний.

Отделение диагностической и лечебной эндоскопии университетской клинической больницы № 2 Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова создано более 37 лет назад как структурное диагностическое подразделение одной из ведущих терапевтических клиник – Клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х.Василенко. И все годы оно оправдывало своё назначение.

Но медицина не стоит на месте, развивается, неизбежны новации. Это не могло не коснуться и эндоскопии. Тесно стало отделению в старых рамках. Тогда был выполнен капитальный ремонт с перепланировкой и расширением лечебно-диагностических площадей, с выделением комфортабельной зоны ожидания для пациентов, с палатой отдыха и пробуждения после исследования. Одновременно год назад произошло дооснащение ультрасовременным эндоскопическим оборудованием, сверхсовременным блоком электро – и аргон-плазменной коагуляции, моечными машинами, шкафами для хранения эндоскопов, эргономичными потолочными консолями с полным набором медицинских газов и многим другим. Работать стало более комфортно. А возглавил отделение кандидат наук Павел ПАВЛОВ – известный клиницист, член исполнительного комитета московского отделения Российского эндоскопического общества, Российской ассоциации специалистов эндоскопической ультрасонографии, Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE), Всемирного общества интервенционной гастроинтестинальной эндоскопии (SGI).

Сегодня эндоскопические исследования всё шире применяются при уточнении сложного диагноза у пациента. Поэтому всё новое берётся на заметку и внедряется в практику. Так, после прохождения двухнедельного обучающего курса на базе отделения гастроэнтерологии и трансплантации печени в Медицинском центре имени Эразма Роттердамского у профессора Марко Бруно, а также 1,5-месячного практического курса по интервенционной эндоскопии и эндосонографии в клинике имени Сураски (Тель-Авив, Израиль) на базе гастроэнтерологического департамента под руководством профессора Моше Санто в практической работе Павла Владимировича существен-но повысилась применяемость и эффективность ретроградных вмешательств на желчных протоках и поджелудочной железе, диагностических и лечебных вмешательств под эндосонографическим контролем, а также комбинация этих методов.

– Павел Владимирович, какие заболевания чаще всего диагностируются с помощью эндоскопических технологий?

– Современная внутрипросветная эндоскопия: гастроскопия, колоноскопия, бронхоскопия. Кроме того, она занимается ретроградными вмешательствами на печени, эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографией и эндоскопическим ультразвуком.

Очевидно, что наша специальность находится на стыке нескольких направлений: хирургии, терапии, функциональной и лучевой диагностики, патанатомии. Чаще всего эндоскопическое исследование незаменимо при воспалительных заболеваниях верхнего отдела пищеварительного тракта (гастриты, язвы, воспаление пищевода, толстой кишки, язвенные или неспецифические формы колитов, опухолевые заболевания).

– Каково будущее эндоскопии: может ли она гораздо шире применяться в диагностике и лечении заболеваний, или она уже достигла пика своих возможностей?

– Эндоскопическое исследование самых ранних, поверхностных изменений слизистой оболочки, измеряемых считанными миллиметрами, или даже выявление патологических капилляров внутри слизистой оболочки, которые не могут быть обнаружены сегодня никакими рентгенологическими методами. Ни одно из лучевых исследований не позволяет получить материал (взять биопсию) из подозрительных участков и отправить на гистологическое выяснение – оценку тканей «под микроскопом». Пациентов с подозрительными «находками» на рентгеноскопии всё равно направят на эндоскопию. Поэтому огромные возможности она предоставляет именно для диагностики при опухолевой патологии. То есть на ранних стадиях можно увидеть рак пищевода, желудка, толстой кишки, дыхательных путей – трахеи, главных бронхов и т.д. Более того, есть опухолевые заболевания, которые можно диагностировать с помощью эндоскопии даже на этапе предрака – аденомы, когда она ещё не переродилась в карциному. В этом случае можно, образно выражаясь, говорить о выявлении рака в нулевой стадии. Точно так же и на первой стадии опухоли не всегда видны при компьютерной томографии и магнитно-резонансном, ультразвуковом изучении. Анализы крови в этот период также не изменены. Но эндоскопический метод способен обнаружить патологию.

У него огромные перспективы в выявлении онкологических заболеваний на ранней стадии. Более того, эндоскопия не только видит проблему, но и способна её устранить. Тем более что рак желудка, толстой кишки всегда входил в первую пятёрку по смертности и по заболеваемости. Какими бы техническими возможностями ни обладали современные хирурги, выполняющие виртуозные операции, вынужденные зачастую удалять целые органы и большое количество лимфоузлов, но все эти действия можно назвать всё-таки отставанием при развитии злокачественного процесса. Да, появляются новые методы, ядерная медицина сегодня не выглядит фантастикой, позволяет бороться с новообразованиями современная химиотерапия. Но какими бы успешными они не были, всё равно их можно рассматривать как запоздалые. В то же время эндоскопия всегда идёт на шаг впереди. Она является остриём копья, направленного на то, чтобы улучшить ситуацию с лечением онкологических заболеваний.

– На страничке отделения в фейсбуке рассказывается о том, что вы недавно провели мастер-класс совместно с японскими коллегами. Расскажите, пожалуйста, об этом подробнее…

– В рамках приезда иностранных экспертов-наставников нашему отделению было оказано высокое уважение японскими коллегами. К нам приехали большие друзья – профессора Кена Охаты и Хидеюки Чиба. Ими было продемонстрировано совершенное владение эндоскопическим хирургическим инструментом, увидеть которое было очень интересно и полезно. Эндоскопическая мукозэктомия с            диссекцией в подслизистом слое по поводу раннего рака (в тонкой, как бумага, слепой кишке) выполнена кончиком обычной электропетли. Не нужно думать, что мы отказали гостям в «обычных» ножах – были они у нас, и японские коллеги их с собой привезли. Искусство такой операции можно сравнить только с великим Никколо Паганини, сыгравшим своё знаменитое соло на одной струне скрипки. Преклоняемся и равняемся на лучших!

Количество регистрируемого рака желудка в двух таких различных государствах как Россия и Страна восходящего солнца примерно одинаковое, если проанализировать статистику на душу населения. Главное – у нас запаздывает выявляемость, чаще всего злокачественные опухоли определяются на третьей стадии, чуть реже – на четвёртой. В то время как в Японии всё с точностью до наоборот. Количество больных, прооперированных и пролеченных по поводу новообразований на I-II стадии, является подавляющим. И по данным различных авторов, достигает 60-70%, в то время как на далеко зашедшие формы рака приходятся принципиально меньшие цифры. Почему? Люди проходят диспансеризацию и более активно – эндоскопические исследования.

Вообще, Япония – особая страна, где сильно развит корпоративный дух. Босс пошёл на колоноскопию, значит, все подчинённые побежали проверять состояние своего здоровья. Босс поднимает крохотную чашечку саке, все сотрудники поддерживают его в этом. Действует железное правило – без следования советам старших не будет карьерного роста. В России так вопрос, к сожалению, не стоит. Хотя в этом что-то есть. Понятно, что нам незачем слепо копировать традиции других народов. Но профилактика должна стать тактикой государства и всех наших граждан, а не дорогостоящее и сложное лечение.

Надо сказать, что и в Стране восходящего солнца не все пациенты, которых приглашают на диспансеризацию, приходят на обследование, но с нашими показателями их сравнивать трудно.

– Какова вероятность врачебной ошибки в эндоскопии?

– Не больше, чем в других специальностях. Конечно, многое зависит от грамотности специалиста (где и как он учился, в каком вузе и в какой клинике набирался клинического опыта). Как и в других специальностях, эндоскописты вместе смотрят какой-то сложный и необычный случай. В сомнительных случаях, а в онкологии все случаи индивидуальные, собирается консилиум. То есть ответственность разделяется с коллегами, а принятие решений почти всегда коллегиальное. Безусловно, точность диагностики определяется и технической базой лечебного учреждения, в котором выполняется исследование. Чем более высокая разрешающая способность аппаратуры, тем меньше возможность ошибки. Какие-то сомнения разрешает биопсия. Диагноз ставится не только глазами эндоскописта, но и патоморфолога, гистологически изучившего взятый материал.

– На ваш взгляд, нужно ли в эндоскопии создавать референс-центры для второго экспертного мнения, которые будут анализировать поступающее изображение по аналогии с лучевой диагностикой?

– Я считаю, что все мы – эндоскописты, врачи функциональной и лучевой диагностики, любых специальностей – работаем прежде всего в интересах пациентов. Чем больше специалистов оценят ту или иную клиническую ситуацию, тем лучше. Именно для этого мы обезличено выкладываем клинические истории на закрытые сайты общества эндоскопистов. Чтобы был так называемый второй взгляд. Когда обсуждается с коллегами поставленный диагноз, часто удаётся получить комментарий более опытного специалиста. Предположим, эндоскопист работает в противо-туберкулёзном диспансере. Он видит симптомы туберкулёза часто, а другой доктор трудится в городской клинике, он встречает картину подобных органических изменений, возможно, один раз в пять лет. У него могут быть сомнения, а после обсуждения с профильным специалистом диагноз может быть более правильным и ясным. Да, я за всё, что полезно для наших пациентов. Более того, такой опыт есть за рубежом, где наиболее сложные случаи направляются в один-два референс-центра, специалисты которых считаются экспертами самого высокого класса. Кстати, такое построение системы является более дешёвым. Не нужно всем поставлять дорогостоящую аппаратуру экспертного класса. Тем более что каким-то тончайшим вещам невозможно научить всех. Да это и не нужно. Проще пригласить такого пациента, если выявлены какие-то непонятные симптомы или образования, в экспертный центр. А прежде видеозапись исследования в обычной клинике отправить по электронной почте.

– Отделение диагностической и лечебной эндоскопии университетской клинической больницы № 2 хорошо оснащено. Выполняется ли здесь эндосонография, видеокапсульная эндоскопия?

– Любое оборудование имеет свой период износа. Оно устаревает не только морально, но и физически от постоянной эксплуатации.

Здесь надо понимать, что эндоскопия – одна из хирургических специальностей. Мы не работаем отдельно от всей больницы. В идеале она должна быть такой, какая нужна для конкретной клиники. Например, мы с вами находимся в             отделении диагностической и лечебной эндоскопии, специализация которого – весь пищеварительный тракт. Соответственно, всё, что необходимо для лечения этих органов, у нас есть или уже поставлено в ближайшие планы закупки. Конечно, приобретать сверхдорогое оборудование, которым мы вряд ли будем часто пользоваться, не имеет смысла. Эндоскопия – тонкий инструмент. Например, эндоскопический ультразвук позволяет заглянуть сквозь стенку органа. По виду такой эндоскоп напоминает обычный гастроскоп, но имеет ультразвуковую насадку. Соответственно, она позволяет прижать датчик ультразвукового сканера к стенке двенадцатиперстной кишки, а за ней, как известно, находится поджелудочная железа. Если выполняется обычное ультразвуковое исследование, то врач функциональной диагностики видит поджелудочную железу сквозь кожу, жировую клетчатку, мышцы, газ в кишках, и картинка получается не совсем чёткой. В случае использования эндосонографии специфичность этого метода, чувствительность, точность считается золотым стандартом, диагностикой наивысшей точности для малых образований поджелудочной железы или оценки, как купируется панкреатит. Всё это мы имеем и активно используем.

– Наши гастроэнтерологи в    отличие от своих западных коллег не владеют эндоскопией. Как вы считаете, всё-таки отечественный подход более предпочтителен, учитывая, что в России амбулаторные центры не имеют такого количества эндоскопических кабинетов, а стационары – отделений?

– На самом деле это сложный вопрос. Действительно, в клиниках Западной Европы гастроскопию делают гастроэнтерологи, колоноскопию – колопроктологи. Но в Японии совершенно иная модель. В этой стране специальность «эндоскопия» существует самостоятельно, то есть построение службы аналогично нашей. А результаты по выявляемости и лечению заболеваний желудочно-кишечного тракта, как мы уже говорили с вами, одни из лучших в мире. Поэтому построение службы – важный вопрос, но она должна подстраиваться под здравоохранение конкретной страны.

– Сеченовский университет вступил в Проект 5-100. Участвует ли в его реализации отделение диагностической и лечебной эндоскопии?

– По-другому и быть не может. Мы обучаем студентов и уже состоявшихся специалистов. Недавно состоялся цикл лекций для студентов Кембриджа. Конкретно – я читал лекцию на английском языке о том, как развивается современная эндоскопия. Мы движемся вместе с университетом, участвуем во всех профильных проектах. Стараемся, чтобы в медицинском университете, который считается первым в нашей стране, и эндоскопия была такая же. Мы должны развивать наше направление, не опозорить флаг Сеченовского университета.

Беседу вёл Алексей ПАПЫРИН, обозреватель «МГ»