О перспективах в области эндокринологии, новых методах стартовой интенсивной терапии сахарного диабета 2 типа и многом другом беседуем с членом-корреспондентом Российской академии наук, заведующей кафедрой эндокринологии Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, главным внештатным специалистом-эндокринологом Центрального федерального округа, заслуженным работником высшей школы, д.м.н., профессором Ниной Александровной Петуниной.

– В течение многих лет вы возглавляете кафедру эндокринологии Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова. Нина Александровна, что уже удалось сделать за это время и каковы планы на будущее?
– Я руковожу кафедрой эндокринологии Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского с 2008 г. За эти годы нам удалось сформировать на кафедре молодой, талантливый и сплоченный коллектив. Средний возраст работников составляет 40 лет. Сотрудники кафедры проходят путь от интерна, клинического ординатора до преподавателя кафедры, получают ученые степени и научные звания. За последнее десятилетие защищено десять диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, подготовлены еще четыре. На сегодняшний день в составе кафедры трудятся член-корреспондент РАН, профессор, три доцента, ассистент, все имеют ученую степень доктора либо кандидата медицинских наук. Есть также молодое поколение: врачи-лаборанты, аспиранты и клинические ординаторы.
Сотрудники кафедры успешно занимаются не только образовательной, но и научной деятельностью, проводят клинические исследования, принимают участие в работе международных съездов и конференций.
С 1991 г. кафедра работает в составе Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, а с 2017 г. – на лечебном факультете (ныне Институт клинической медицины им. И.М. Склифосовского). С этого момента на кафедре осуществляется образовательная деятельность в рамках специалитета. Для этого нам пришлось существенным образом перестроить учебную деятельность, организовать студенческие научные кружки, школу мастерства, школу профессионального роста. Безусловно, работа со студентами – интересное и перспективное направление деятельности нашей кафедры.
Лечебную деятельность кафедра осуществляет на базе городской клинической больницы № 67 им. Л.А. Ворохобова и Центральной клинической больницы Министерства внутренних дел Российской Федерации. Сотрудничество кафедры эндокринологии с эндокринологическими отделениями этих больниц открывает возможности как для обучения врачей, так и для улучшения качества помощи, оказываемой пациентам. Только в этом году под руководством профессора Л.В. Недосуговой были успешно защищены две диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук врачами эндокринологических отделений ГКБ № 67. Работники кафедры активно продвигают новые научные направления в клиническую практику, в частности патогенетическую терапию аутоиммунных заболеваний щитовидной железы, лечение эндокринной офтальмопатии, традиционно оказывают специализированную помощь самой многочисленной группе больных – пациентам с сахарным диабетом (СД). Продолжают начатую с конца 80-х гг. прошлого века подготовку кадров для практического здравоохранения в системе дополнительного профессионального образования.
Что касается дальнейших планов кафедры, то курс взят на развитие современных образовательных технологий, цифровизацию университета, развитие дистанционного образования. Безусловно, приоритетным направлением остается повышение качества учебно-методической, образовательной и научной работы, публикация работ ученых кафедры в высоко рейтинговых журналах, которые индексируются в системах WOS и SCOPUS.

– Вы являетесь научным руководителем конференции с международным участием «Эндокринология: вызовы 21 века», которая состоится в октябре этого года. Каковы ее цели и задачи?
– Главная задача предстоящей конференции – реализация концепции непрерывного медицинского образования. Конференция направлена на повышение уровня знаний не только эндокринологов, но и широкого круга специалистов, в том числе врачей общей практики, которые сейчас занимаются вопросами диагностики и лечения социально значимых заболеваний в области эндокринологии. На мой взгляд, программа будет интересна и врачам-офтальмологам, и акушерам-гинекологам.
Надеемся, что конференция с международным участием станет площадкой для обмена опытом не только ведущих эндокринологов нашей страны, но и зарубежных коллег.

– Какие направления в области эндокринологии станут центральными в рамках конференции?
– В рамках конференции будет сделан акцент на социально значимых заболеваниях, таких как ожирение, метаболический синдром, сахарный диабет 2 типа, патология щитовидной железы, эндокринная офтальмопатия. В фокусе внимания также будут вопросы диагностики и лечения осложнений СД 2 типа, эндокринных заболеваний в период пандемии COVID-19.
Отмечу, что конференция имеет не только практическую направленность – расширение знаний о диагностике и лечении указанных заболеваний. В рамках мероприятия состоятся научные сессии, на которых прозвучат доклады молодых ученых по основным научным направлениям нашей кафедры, а также кафедры эндокринологии и диабетологии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова, возглавляемой д.м.н., профессором А.М. Мкртумяном. Он также является научным руководителем конференции «Эндокринология: вызовы 21 века». Среди тем научных докладов – патогенез аутоиммунных эндокринных заболеваний, пластичность циркадных ритмов, молекулярно-генетическая диагностика опухолей щитовидной железы, разработка концепции прогноза риска развития рака щитовидной железы, а также роль маркеров воспаления в формировании незаживающих язвенных дефектов при синдроме диабетической стопы.

– Какова современная стратегия лечения больных сахарным диабетом 2 типа?
– В последние годы концепция ведения пациентов с СД 2 типа значительно изменилась. От узкой концепции снижения уровня глюкозы как цели лечения через понимание патофизиологии гипергликемии мы пришли к необходимости решения принципиально новых задач. Накопление данных о патогенезе СД 2 типа привело к разработке и внедрению новых классов сахароснижающих препаратов и индивидуального подхода к терапии. На сегодняшний день не подвергается сомнению, что основной задачей лечения таких больных должны быть профилактика развития и замедление прогрессирования тяжелых хронических осложнений СД 2 типа, в частности сердечно-сосудистых.

– Что, на ваш взгляд, является вызовом 21 века в области лечения диабета?
– В этом году врачам был брошен новый вызов: эффективное лечение хронических заболеваний, в частности СД 2 типа, в условиях распространения коронавирусной инфекции. Этой теме будет посвящено как минимум два доклада на нашей конференции. Академик РАН М.В. Шестакова представит особенности ведения пациентов с СД и коронавирусной инфекцией, доцент нашей кафедры Н.С. Мартиросян сделает акцент на лечении больных коронавирусной инфекцией с патологией щитовидной железы.
Кроме того, вызовом 21 в. можно назвать формирование новых подходов к управлению СД 2 типа, в частности максимально эффективный контроль гликемии уже на начальных этапах заболевания, что потенциально может способствовать первичной профилактике его осложнений, а также смещение концепции лечения с глюкоцентрической на кардио- и нефропротекцию.

– Как вы считаете, сейчас эра глиптинов или глифлозинов?
– Глиптины и глифлозины – инновационные группы сахароснижающих препаратов, которые появились в течение последних десяти лет. Их нельзя противопоставлять. Напротив, они способны дополнять друг друга, что важно для управления таким многофакторным заболеванием, как СД 2 типа. Уверена, что инкретиновая эра будет продолжаться. В настоящее время проводятся исследования эффектов и механизмов действия препаратов инкретинового ряда, создаются и апробируются новые комбинированные молекулы.

– Что ждет диабетологию через пять лет?
– Хотелось бы надеяться, что в ближайшие пять лет нам удастся решить многие вопросы, в частности преодоления клинической инертности, доступности инновационных классов сахароснижающих препаратов, льготного обеспечения фиксированными комбинациями, повышающими степень приверженности лечению.
Кроме того, можно ожидать внедрения новейших научных технологий, которые позволят существенно расширить возможности и улучшить результаты лечения СД 2 типа. Речь идет об использовании молекулярно-генетических методов диагностики, клеточных технологий, развитии методов регенеративной медицины и бариатрической хирургии.
Без сомнения, для лечения больных СД 2 типа в ближайшем будущем появятся новые таргетные препараты, содержащие комбинированные молекулы, появятся новые способы доставки инсулина и агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида 1.
На мой взгляд, перспективными являются разработки в области периферической концепции лечения ожирения, с учетом его тесной связи с СД 2 типа. Доказано, что можно контролировать вес путем стимуляции процессов, связанных с расходованием энергии (b3-агонисты). И это только некоторые перспективные направления.
Уверена, что будут созданы и внедрены в клиническую практику новые методы профилактики и лечения осложнений СД 2 типа. Для повышения уровня оказания помощи больным СД также важно сокращать дистанцию между работами научных коллективов и реальной клинической практикой.

– На ежегодном собрании Европейской ассоциации по изучению диабета были представлены результаты исследования VERIFY. В чем уникальность этого исследования?
– Исследование VERIFY – пятилетнее исследование долгосрочных результатов ранней комбинированной терапии вилдаглиптином и метформином у пациентов с СД 2 типа. Принципиально важным отличием исследования VERIFY от других исследований последних лет стало раннее назначение комбинированной терапии – на старте СД 2 типа, то есть это исследование стратегий в области лечения диабета, что роднит его с таким широкомасштабным исследованием, как UKPDS.
В молодой популяции больных зафиксировано значимое преимущество ранней стартовой комбинированной терапии перед поэтапной интенсификацией лечения. Это очень важно с практической точки зрения, потому что СД 2 типа молодеет во всем мире, и Российская Федерация не является исключением. Стремительно растет число детей, страдающих СД 2 типа. Раннее воздействие негативных факторов – гипергликемии, воспаления, которые ассоциированы с развитием заболевания, конечно, увеличивает риск более раннего развития осложнений, инвалидизации и сокращения продолжительности жизни.

– Какой вклад внесло исследование VERIFY в научную базу?
– В исследовании VERIFY продемонстрирована возможность усовершенствования методов терапии СД 2 типа и, как следствие, улучшения ее результатов. В ходе исследования доказано не только преимущество ранней комбинированной терапии метформином и вилдаглиптином в контроле над заболеванием, но и влияние вилдаглиптина на функцию β-клеток, инсулинорезистентность. Подтверждена безопасность и переносимость такого лечения. Кроме того, в рамках исследования показана способность патогенетически обоснованной комбинированной терапии метформином и вилдаглиптином управлять прогрессированием СД 2 типа с тенденцией к снижению частоты сердечно-сосудистых исходов.
Исследование VERIFY иногда называют «UKPDS 21 века». Напомню, что исследование UKPDS, в котором были продемонстрированы преимущества интенсивного контроля гликемии в отношении профилактики осложнений диабета, определило стратегию лечения СД 2 типа на длительный период времени и является «библией диабетологии». Проводя параллель, можно предположить, что исследование VERIFY будет во многом определять стратегию лечения больных СД 2 типа в ближайшее время.

– Повлияли ли результаты исследования на стратегию ведения больных и как?
– Безусловно, результаты исследования VERIFY имеют не только научное, но и практическое значение. В новой версии консенсуса Американской диабетической ассоциации и Европейской ассоциации по изучению диабета уже прописано, что для некоторых категорий пациентов с СД 2 типа стартовая комбинированная терапия будет более предпочтительной опцией, чем рекомендованная ранее монотерапия. Надеюсь, что результаты исследования найдут отражение и в новой версии российских алгоритмов оказания специализированной помощи больным СД 2 типа.

– Насколько исследование VERIFY помогло ответить на такие вопросы, как возможность длительного поддержания компенсации сахарного диабета 2 типа, сохранения функции β-клеток, повышения приверженности пациентов лечению, снижения клинической инертности врачей?
– Результаты исследования VERIFY однозначно демонстрируют преимущества ранней комбинированной терапии вилдаглиптином и метформином перед стандартным лечением в отношении длительного поддержания контроля СД 2 типа.
В исследовании также была дана оценка терапии в отношении функции β-клеток. Ее сохранение способствует прежде всего более длительному удержанию эффекта лечения. На прошедшей в сентябре сессии Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета были представлены данные по расчетному показателю HOMA-β, демонстрирующие сохранность β-клеточного потенциала в группе ранней комбинированной терапии.
Что касается повышения приверженности пациентов лечению, конечно, назначение комбинированной терапии повышает степень приверженности, а значит, улучшает результат лечения и тем самым снижает клиническую инертность врачей. Известно, что низкая мотивация пациентов провоцирует врача на клиническую инертность и наоборот.

– Какие пациенты, по вашему мнению, наиболее выиграют от стартовой интенсивной терапии?
– На сегодняшний день, к сожалению, остается проблема поздней диагностики СД 2 типа, когда диагноз ставится на этапе развития серьезных осложнений. Поэтому от стартовой интенсивной терапии прежде всего выиграют те, кому своевременно поставлен диагноз. Раннее назначение патогенетической комбинированной терапии, как было показано в исследовании VERIFY, позволяет не только максимально эффективно контролировать сахарный диабет 2 типа, но и задавать тренды на снижение риска развития осложнений, то есть потенциально решать вопрос их первичной профилактики.

– Исходя из результатов исследования, можно ли сделать вывод о снижении стоимости лечения больных сахарным диабетом 2 типа?
– Самая дорогостоящая составляющая лечения СД 2 типа – лечение осложнений. Если осложнения будут возникать позже или не будут возникать вообще, это обернется прямой экономической выгодой. Лечение больных будет и дешевле, и эффективнее. Кроме экономической выгоды концепция ранней стартовой комбинированной терапии СД 2 типа подразумевает реальные для каждого пациента и для общества в целом преимущества, такие как улучшение долгосрочных прогнозов, предотвращение инвалидизации и сохранение высокого качества жизни.

 

---

Ссылка на публикацию: Медицинский портал для врачей