– Игорь Владимирович, онконастороженность – месседж, который медицина сегодня адресует обществу. В чем должна выражаться онконастороженность – у пациента, врача, системы здравоохранения?  

– О необходимости онконастороженности онкологи говорили всегда и будут это делать впредь. Онконастороженность – это осознание потенциального риска возникновения опухоли в зависимости от возраста, пола, привычек, места проживания и среды обитания, рода занятий, наследственности. Каждый человек в каждом периоде жизни должен знать факторы риска, иметь желание, потребность и мотивацию пройти проверочные обследования, в том числе самообследование.

Онконастороженность врача выражается в том, что, независимо от жалоб пациента, пусть самых безобидных, тот должен быть осмотрен на визуальные опухоли – заболевания кожи, полости рта, щитовидной железы, молочной железы, прямой кишки, чтобы не упустить очевидного. Если же у больного есть хронические заболевания, то в первую очередь нужно стремиться не купировать симптомы обострения, например гастрита, а перепроверить, не возникла ли опухоль. Такая онконастороженность должна касаться всех врачебных специальностей нашей страны, а их почти полсотни. Стоит признать, что нередко мы имеем дело с пропущенными и запущенными заболеваниями.

– К слову, в конце прошлого года организация «Врачи Санкт-Петербурга» выступила с инициативой обучить врачей первого звена алгоритмам выявления рака в ходе обычного очного приема…

– Любая активность в этом направлении приветствуется. Ни один первичный онкологический пациент целенаправленно не идет к онкологу. Он обращается с разными симптомами к лорам, дерматологам, врачам общей практики, семейным докторам. Задача – не упустить шанс и правильно маршрутизировать пациента. Чтобы старт лечения был своевременным. Куча времени теряется на дообследовании и поиске диагноза. А самый правильный ход – в случае подозрения обратиться к онкологу: возможности неспециализированного учреждения гораздо ниже, чем экспертиза онкологической клиники.

Онконастороженность с точки зрения системы здравоохранения должна заключаться в когортных обследованиях, по возрастным группам риска, по пикам ожидаемой заболеваемости. Потому что делать «сито» сразу для более чем тысячи видов рака невозможно, бессмысленно и экономически неэффективно. А вот профессиональное сегментирование на группы риска при адекватном вложении ресурсов даст максимальный результат.

– Онконастороженность легко перетекает в фобию, что нередко происходит, например, в американском обществе. Что опаснее: не хотеть знать или бояться?

– Канцерофобия – я говорил бы именно о ней – порой мотивирует человека занять страусиную позицию: авось пронесет. С канцерофобией нужно бороться путем просвещения, а самое главное – апелляция к ярким позитивным примерам. В тех же Штатах онкобольные не прячут свой диагноз, включая президентов и голливудских звезд, напротив – делают его достоянием общества. Судьба этих людей становится демонстрацией эффективности лечения, уверенности, что с раком можно и нужно бороться, – достаточно только вовремя обратиться к врачу. Вот вам и мотивация.

Наше общество психологически устроено по-другому. У нас всеми силами скрывают болезнь, поскольку это репутационный удар и антиреклама. Мы должны готовить наше общество к новому этапу онконастороженности и канцеропревенции – профилактике и предупреждению рака. Роль массмедиа здесь колоссальная. Средства массовой информации должны бы давать не столько негатив, перетекающий в чернуху (как это происходило с Жанной Фриске и Дмитрием Хворостовским), сколько истории спасения: раскройте души тысячей спасенных людей, причем не менее известных, чем измученные вниманием прессы имена. Журналисты, приложите свой талант к тому, чтобы заветные клики доставались позитивным примерам. Я не могу называть имена известных людей, которых лечил и вылечил, – просто не получал их разрешения. Но их больше, чем тех, чьи истории с печальным концом! А у нас в стране сейчас более 3,6 миллиона онкобольных.

– Чего не хватает больше всего в борьбе с раком: явки больного на осмотр, диагностического оборудования, квалифицированных кадров, организационных усилий со стороны руководства клиник, здравоохранения?   

– Здесь все факторы работают вместе. Ни один из них не находится на нулевом уровне, но все далеки от идеала. Да идеала и не существует, ни в одной стране. Но есть анализ онкологической статистики России за 10 лет. Данные говорят о том, что сделан колоссальный, я бы сказал – фазовый, переход к доминированию начальных стадий рака над запущенными. В период 2007–2010 годов мы перевалили за 50%: половина выявляемых онкологических заболеваний – первой стадии. Сломан хребет врагу, экватор пройден. Данные несравнимы с теми, что мы имели в период СССР и что до сих пор имеют страны ближнего зарубежья.

Встречаясь с коллегами на международных конгрессах, мы гордимся, что у нас четкая положительная динамика: каждый рубль, вложенный в онкологию, возвращается сторицей. Приоритетный нацпроект «Здоровье» (2008–2014 годов) дал новые возможности и заложил новую динамику в онкологии. Потратились, подготовили специалистов – и вот, появились, вылезли эти начальные стадии онкозаболеваний! Кумулятивные усилия в течение почти десятка лет изменили ситуацию! Однако удивительно: стабильные 20% пациентов с четвертой стадией рака на первом приеме – абсолютные нигилисты и фаталисты, не верящие никому и ни во что. Пока не перестанут ходить и дышать, к врачу не обратятся. Этот «процент» есть везде, в каждой стране, что ты ни делай.

– Сегодня в рейтинге причин смертности в России лидируют сердечно-сосудистые заболевания. В некоторых странах Запада с ростом продолжительности жизни на первое место вышли онкологические заболевания. Россия к 2030 году намерена войти в клуб «80+». Мы готовы?

– Не все так просто в этой возрастной логике. В пациентской модели нашего здравоохранения (такая же модель реализуется во многих экономически развитых странах) снижение смертности происходит благодаря переводу заболевания в контролируемую хроническую фазу. В частности, исключение коронарного синдрома и инсульта позволяет внушительному числу людей возраста 60+ войти в возраст 70+ и 80+.

В России стремительно нарастает контингент 80+. А вот здесь начинаются сложности. Для каждого возрастного периода есть свои пики не только по типу рака, но и по общей заболеваемости. Условно говоря, в 60+ мы преодолели риск инфаркта, в 70+ – инсульта, а в 80+ мы получаем не только заболеваемость раком, но и проблему когнитивных способностей и функциональной активности. Иными словами, слабоумие и износившиеся суставы. У каждой декады жизни свои проблемы. И, поборов одну болезнь, мы просто передадим эстафету докторам других специальностей.

– Сколько стоит излечиться от рака? Можно ли это сделать исключительно по ОМС и в каких случаях?

– Чем меньше стадия, тем дешевле лечение. Например, образование на коже в первой стадии. Лечение этого заболевания наше здравоохранение оплачивает с избытком, себестоимость в этом случае невысока: гистология, местный анестетик, условия амбулатории или операционная дневного стационара. Все, пациент вылечен. Вот к чему надо стремиться! Вот идеальная модель: обнаружить заболевание в начальной стадии (вне зависимости от локализации), вместо скальпеля использовать эндоскоп (при начальной стадии рака желудка, кишки и других).

А чем дальше – тем хуже. Мы подходим к самой дорогостоящей третьей стадии, где ощущается острый дефицит государственных денег. Здесь, к сожалению, возникает необходимость подключаться самим пациентам, фондам… Динамика и сложность течения болезни такова, что предусмотренной государством кратности тех же КТ, МРТ просто не хватает – события в этой стадии развиваются стремительно.

И вот вопрос: на что мы должны ориентироваться, куда надо вкладывать деньги? Ответ: надо сменить стратегию догоняющего на стратегию опережающего. Это должно стать генеральной концепцией в онкологии.

А что делать на практике? Ловить ситуацию на стадии предрака. Термин может нравиться или нет, но обозначает он реальное направление, которое поможет нам серьезным образом изменить ситуацию. Так называемая группа Д – доброкачественные образования, которые имеют тенденцию перерождаться в злокачественные: это все виды полипов, эрозий на эпителии любой локализации – шейка матки, кишка, желудок, полость рта. Здесь нужна вторичная профилактика – удаление очагов дисплазий (изменений эпителия), ведь происхождение опухолей из эпителия наиболее часто. У эпителия есть четкая стадийность перерождения предрака в рак. Своевременная остановка этого процесса – это гарантированное избавление от будущей проблемы. Вот куда надо вложить основные силы, чтобы изменить ситуацию!

У нас есть положительные примеры, еще с советских времен. Это ведомственная медицина, в рамках которой человек, член данной профессиональной когорты, подвергался тотальному обследованию, порой двукратному в течение года, что позволяло «вытащить» кучу потенциальных заболеваний, и не только онкологических. В результате благодаря минимальным ресурсным вложениям человек сохранял здоровье и продолжал служить своему делу.

– Как выглядит отечественная онкология на мировом фоне – наука, практика, оснащенность оборудованием и доступность препаратов?

– Наша онкология выглядит более чем достойно. Это особенность российского менталитета: «у нас все плохо, за границей нам помогут». Ерунда! Мы являемся наследниками замечательной системы здравоохранения, которая была заложена первым наркомом здравоохранения Семашко, кстати, тоже выходцем из нашего университета.

Это, слава богу, сохраненное наследие позволило нам продолжить контроль над заболеваемостью в стране, иметь не квази-, а реальную модель онкологического пациента. И более того – через тернии, через экономическое несовершенство выйти на лучшие мировые показатели.

Я уже сказал, что у нас сейчас преобладают начальные стадии выявляемых онкозаболеваний. Идет постоянный рост числа онкологических пациентов, притом что общая численность населения снижается. Вот вам прямая демонстрация эффективности нашей онкологии. Конечно, можно взять отдельные образчики государств с малым населением, где очень легко пересчитать, перестроить и организовать – как в Норвегии, где первая стадия рака выявляется в 80% случаев. Но это не значит, что у них лучше, чем у нас. У них проще выстроить общегражданскую систему взаимоотношений государства и гражданина. Это правда.

Не стоит поддаваться грамотно выстроенному и хорошо проплаченному пиару и ехать за здоровьем то на Запад, то на Восток. А потом возвращаться без денег, разочарованными и с неважным прогнозом.

Профессионал – он везде профессионал. Профессионализм складывается из ежедневной практики и оснащенности оборудованием и препаратами. У нас, конечно, есть проблема с равномерной оснащенностью. А конкретная практика у российских врачей очень хорошая, часто несравнимая с опытом человека, даже известного своими публикациями и выступлениями, но живущего в маленьком кантоне с населением 100 тысяч человек: он физически не может набрать на своей популяции столько операций рака желудка, сколько наш хирург в городе-миллионнике, в региональном диспансере.

– Что нужно российской онкологии для нового рывка?

– Союз, социальное партнерство «гражданин – власть – профессионал». Мы должны услышать друг друга. Мы, врачи, высокомотивированные люди, мы с утра до ночи работаем. Но рывок сейчас зависит не только от нас. Консенсус даст результат.

И дело не в финансировании. Денег никогда не хватает, это расходный материал. Важнее разумные организационные решения, правильная адресация финансов. Самый простой пример: поликлиника не должна закрываться в 18:00, лучше пусть позже начнет работать, а закроется в 21:00, чтобы люди успевали с работы. Надо принимать больных и в субботу, организовав компенсацию для врача. Задачка посложнее – учет эффективности работы в медицинской организации: мы принимаем за основу либо экономику, либо результат. Они между собой, к сожалению, не всегда пересекаются. Такие вопросы требуют командного подхода, надсистемных решений.